DIARREA
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Resumen
Este
capítulo aborda la diarrea no solo como un síntoma, sino como una manifestación
de alteraciones fisiopatológicas subyacentes que afectan la secreción,
digestión, absorción o motilidad intestinal.
1. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN
Definición y Fisiología
La
diarrea se define clínicamente como la aparición de tres o más deposiciones
líquidas al día, o aquellas que presentan un volumen superior a los 200
g/día.
Para
entender por qué ocurre, debemos observar el equilibrio hídrico del cuerpo:
- El balance del agua: Diariamente, el intestino
delgado y el colon procesan unos 10 litros de líquido (provenientes
de la dieta y secreciones internas).
- Eficacia absortiva: En condiciones normales,
los intestinos absorben el 99% de ese líquido.
- El punto crítico: Una reducción de apenas el 1%
en la capacidad de absorción de agua es suficiente para desencadenar una
diarrea.
Mecanismos Fisiopatológicos
Existen
tres mecanismos principales por los cuales se produce este desajuste:
- Diarrea Osmótica: Provocada por la presencia
de sustancias en la luz intestinal que no se pueden absorber y que
"tiran" del agua hacia afuera.
- Diarrea Secretora: Ocurre cuando se inhibe la
absorción de iones o existe una secreción excesiva de los mismos hacia el
intestino.
- Mecanismo Multifactorial: Es el más común; implica la
liberación de citoquinas, mediadores del sistema nervioso entérico y
hormonas que alteran el transporte de agua y electrolitos.
Clasificación según Duración
La
práctica clínica divide la diarrea según el tiempo que persisten los síntomas:
- Aguda: Menos de 14 días.
- Persistente: Entre 14 y 29 días.
- Crónica: 30 días o más.
Además, en el ámbito de la cronicidad, se distingue entre maldigestión (defecto en la ruptura o hidrólisis de nutrientes) y malabsorción (defecto en la captación de esos nutrientes por la mucosa del intestino).
2. DIARREA AGUDA
La causa
principal suele ser la contaminación de alimentos por virus o bacterias,
siendo el Norovirus el patógeno más frecuente. La gravedad depende tanto
del estado previo del paciente (nutrición, inmunidad) como de la agresividad
del microbio.
Gastroenteritis Infecciosa
Se
clasifican fundamentalmente en dos categorías según su comportamiento en el
organismo:
A. Diarrea No Inflamatoria
Es
causada por microorganismos que se adhieren a las células del intestino delgado
sin invadirlas ni causar inflamación destructiva.
- Características: Deposiciones acuosas de
gran volumen, sin sangre ni pus. Es común que se acompañe de náuseas,
vómitos y retortijones.
- Ejemplos clave: Norovirus
(responsable del 50-80% de los casos en adultos) y Escherichia coli
enterotoxigénica (causa frecuente de la diarrea del viajero).
- Pronóstico: Generalmente son cuadros
autolimitados que no requieren tratamiento específico.
B. Diarrea Inflamatoria
En este
caso, los gérmenes invaden la mucosa (principalmente del colon) o liberan
toxinas que destruyen las células, produciendo una respuesta inflamatoria
visible.
- Características: Deposiciones frecuentes de escaso
volumen, pero acompañadas de moco, sangre y pus (lo que se
conoce como disentería). El dolor abdominal es intenso y suele haber
fiebre y afectación del estado general.
- Gérmenes comunes: Shigella, Salmonella,
Campylobacter, Escherichia coli enterohemorrágico y Clostridium
difficile.
- Nota sobre C. difficile: Es la principal causa de
colitis pseudomembranosa, asociada frecuentemente al uso de antibióticos
en hospitales.
Cuadro 22-1: Principales causas de diarrea aguda
(< 14 días)
El manual
sistematiza las causas de la siguiente manera:
- Infecciones: Virus, bacterias
(productoras de toxinas o invasoras), parásitos (como Giardia lamblia
o Entamoeba histolytica) y hongos (especialmente en pacientes
inmunodeprimidos).
- Fármacos: Antibióticos, laxantes,
antiácidos con magnesio, digitálicos, antihipertensivos y edulcorantes.
- Otras: Colitis isquémica, brotes
de enfermedades inflamatorias intestinales, impactación fecal y toxinas
metálicas.
A
continuación, se detallan los agentes más relevantes según su presentación
clínica y riesgos:
|
Agente
Causal |
Vía de Transmisión |
Clínica
Típica |
Complicaciones |
|
Norovirus |
Contacto
u objetos |
Diarrea
acuosa, vómitos, < 7 días |
Poco
frecuentes |
|
E. coli
(ETEC) |
Agua/alimentos
con heces |
Diarrea
acuosa, dolor abdominal |
Deshidratación
grave |
|
Staphylococcus
aureus |
Toxina
en alimentos |
Vómitos
abundantes,
inicio rápido (< 6h) |
Deshidratación,
shock tóxico |
|
Vibrio
cholerae |
Agua/alimentos |
Diarrea
acuosa grave ("agua de arroz") |
Deshidratación
grave y muerte |
|
Salmonella |
Huevos,
carne, mascotas |
Fiebre,
dolor, diarrea variable |
Endocarditis,
abscesos |
|
Shigella |
Persona
a persona |
Diarrea
con sangre (grave), fiebre |
Artritis,
síndrome urémico hemolítico |
|
Campylobacter
jejuni |
Agua,
aves, carne |
Autolimitada,
fiebre, dolor |
En
ancianos: meningitis, artritis |
|
Entamoeba
histolytica |
Agua, vía
sexual |
Diarrea
sanguinolenta, úlceras en colon |
Perforación,
megacolon |
La
diarrea crónica se define por una duración superior a los 30 días. A
diferencia de la aguda, su estudio suele ser más complejo debido a la gran
variedad de causas posibles.
Conceptos Fundamentales
Para
orientar el diagnóstico, el manual establece una distinción técnica crucial:
- Maldigestión: Es un fallo en la
"ruptura" química de los alimentos dentro de la luz del
intestino (por ejemplo, por falta de enzimas pancreáticas).
- Malabsorción: Es un fallo de la propia
mucosa intestinal para captar los nutrientes ya digeridos.
Diarrea Orgánica vs. Funcional
Un paso
esencial es diferenciar si la diarrea tiene una causa física clara (orgánica) o
si es un trastorno del funcionamiento del intestino sin daño estructural
(funcional):
- Diarrea Funcional (Criterios
de Roma IV): Se
caracteriza por deposiciones blandas o líquidas en más del 25% de las
veces, presentes en los últimos 3 meses y que comenzaron al menos 6 meses
atrás, sin dolor abdominal predominante.
- Diarrea Orgánica: Suele presentarse con
síntomas de alarma como pérdida de peso, fiebre, sangre en las heces o
anemia.
Cuadro 22-2: Principales Causas de Diarrea Crónica
Las
causas se agrupan en grandes categorías diagnósticas:
- Trastornos de la motilidad: Como el síndrome del
intestino irritable o la neuropatía diabética.
- Infecciones: Parásitos (Giardia, Ameba),
hongos, bacterias (C. difficile, enfermedad de Whipple) y virus
(citomegalovirus).
- Fármacos y factores
dietéticos:
Antibióticos, antihipertensivos, edulcorantes (sorbitol, fructosa),
alcohol y café.
- Diarrea Inflamatoria: Enfermedad de Crohn,
colitis ulcerosa y diverticulitis.
- Síndromes de
Malabsorción/Maldigestión: Celiaquía, insuficiencia pancreática o
sobrecrecimiento bacteriano.
- Endocrinopatías: Hipertiroidismo, diabetes o
enfermedad de Addison.
- Neoplasias: Cáncer colorrectal o
linfoma.
4. CUADRO CLÍNICO
El diagnóstico comienza identificando síntomas acompañantes que actúan como "pistas":
- Dolor abdominal: Si es tipo cólico en
personas mayores con sangre, puede indicar colitis isquémica; si se alivia
tras defecar, sugiere intestino irritable.
- Distensión y gases: Suelen indicar fermentación
de azúcares mal absorbidos.
- Fiebre: Es un marcador de
organicidad (infección o inflamación).
- Pérdida de peso: Sugiere malabsorción,
cáncer o enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
- Signos extraintestinales: Las aftas bucales pueden
indicar celiaquía o enfermedad de Crohn; el "flushing" o
rubefacción facial puede señalar un tumor carcinoide.
5. DIAGNÓSTICO
El
proceso diagnóstico es escalonado para evitar pruebas innecesarias.
Anamnesis y Exploración Física
La
historia clínica debe ser exhaustiva, siguiendo la guía del Cuadro 22-3,
que evalúa desde antecedentes familiares hasta el uso de edulcorantes o viajes
recientes. En la exploración física, el médico debe buscar:
- Signos de deshidratación o
malnutrición.
- Masa abdominal palpable (que
podría indicar un tumor o Crohn).
- Examen rectal para detectar
impactación fecal o lesiones perianales.
- Análisis de Heces: Se mide el volumen,
presencia de sangre o pus, y parásitos. La medición de calprotectina
fecal es muy útil para distinguir entre una enfermedad inflamatoria y
un trastorno funcional como el colon irritable.
- Análisis de Sangre: Ayuda a detectar anemia,
falta de vitaminas (B12, ácido fólico), marcadores de inflamación y
anticuerpos para celiaquía.
- Pruebas Radiológicas y
Endoscopia: La
radiografía, el TAC o la colonoscopia con biopsia son fundamentales cuando
se sospecha daño estructural o inflamatorio.
6. TRATAMIENTO
El
tratamiento tiene tres pilares: reponer líquidos, ajustar la dieta y tratar la causa
específica.
Reposición de Líquidos y Dieta
- Hidratación: Se recomienda el uso de la
solución de la OMS (agua con sal, bicarbonato, potasio y glucosa) para
asegurar la absorción de agua.
- Dieta: Debe ser astringente
inicialmente (arroz, pollo, manzana). En casos de malabsorción, se deben
eliminar lactosa o edulcorantes según sea el caso.
Tratamiento Farmacológico
- Sustancias Absorbentes: Como el psyllium o
la metilcelulosa, que ayudan a dar consistencia a las heces.
- Derivados Opiáceos: La loperamida es el
fármaco más eficaz para reducir la motilidad y mejorar la absorción de
agua.
- Inhibidores de
Encefalinasas: El racecadotril
reduce la secreción intestinal de agua sin afectar el tiempo de tránsito.
- Antibióticos: Solo se usan si hay sospecha de infección bacteriana grave o persistente. Las Tablas 22-2 y 22-3 detallan el uso de ciprofloxacino, azitromicina o metronidazol según el patógeno.
Bibliografía
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