Náuseas, Vómitos e Indigestión
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Resumen
1. Definiciones Fundamentales
El texto
comienza distinguiendo conceptos que a menudo se confunden en la práctica
clínica, pero que tienen orígenes fisiopatológicos distintos:
- Náusea: Se define como la sensación
subjetiva de una necesidad de vomitar.
- Vómito (Emesis): Es la expulsión oral
forzada del contenido gastrointestinal. Este fenómeno es el resultado de
contracciones coordinadas de los músculos de la pared toracoabdominal.
- Regurgitación: A diferencia del vómito, es
el paso de contenido gástrico hacia la boca sin esfuerzo.
- Rumiación: Consiste en la
regurgitación repetida de residuos de comida, que pueden ser masticados y
tragados nuevamente; a diferencia del vómito, este proceso está bajo
control volitivo (voluntario).
- Indigestión: Un término amplio que abarca náuseas, vómitos, pirosis (acidez), regurgitación y dispepsia. La dispepsia se caracteriza por saciedad temprana, plenitud posprandial (sentirse muy lleno tras comer poco), dolor o ardor epigástrico.
2. Náuseas y Vómitos: Mecanismos
El
proceso del vómito es una respuesta altamente coordinada por el tronco
encefálico.
Coordinación del Vómito
El
"centro del vómito" no es un lugar físico único, sino una red de
núcleos que incluyen el núcleo del tracto solitario, los núcleos vagales
dorsales y frénicos, y los núcleos que controlan los movimientos faríngeos y de
la lengua.
- Fisiología del acto: Durante el vómito, la actividad motora gástrica e intestinal normal se detiene y es reemplazada por contracciones retrógradas (hacia arriba) que facilitan la expulsión. Los músculos abdominales y torácicos aumentan la presión intragástrica para forzar la salida del contenido.
Activadores de la Emesis (Vómito)
El cuerpo
activa el vómito a través de varias vías sensoriales:
- Vías Viscerales: Irritantes gástricos o
citotóxicos estimulan los nervios aferentes vagales. La obstrucción
intestinal o la distensión también activan estas vías.
- Vías Laberínticas: Relacionadas con el
equilibrio y el movimiento (mareo por movimiento).
- Área Postrema (Zona Gatillo
Quimiorreceptora): Ubicada en el bulbo raquídeo, esta zona
detecta estímulos provenientes de la sangre (toxinas, fármacos,
cetocidosis) ya que no tiene una barrera hematoencefálica restrictiva.
- Sistemas de
Neurotransmisores: El control del vómito utiliza múltiples
receptores. Los fármacos antieméticos suelen bloquear estos receptores: 5-HT₃,
M₁, H₁, dopamina D₂ y neurocinina NK₁.
3. Diagnóstico Diferencial
Las
causas se categorizan según su origen y naturaleza.
Trastornos Intraperitoneales
- Obstrucción y procesos
inflamatorios:
Úlceras, tumores, obstrucciones intestinales (delgado o colon),
apendicitis, colecistitis y pancreatitis.
- Disfunción motora: La gastroparesia
(vaciado gástrico lento) es una causa común, a menudo vista en diabéticos
o tras infecciones virales.
- Trastornos de la interacción
cerebro-intestino: Incluye el síndrome de vómitos cíclicos
(CVS), caracterizado por episodios discretos y violentos de vómito, y
el síndrome de hiperemesis por cannabinoides (CHS) en consumidores
crónicos de marihuana.
Trastornos Extraperitoneales
- Enfermedades
Cardiopulmonares: Infarto de miocardio e insuficiencia
cardíaca.
- Trastornos Intracraneales: Tumores, hemorragias o
abscesos que aumentan la presión intracraneal.
- Trastornos Psiquiátricos: Anorexia y bulimia
nerviosa.
Medicamentos y Trastornos Metabólicos
- Fármacos: Opioides, quimioterapia,
antibióticos, anticonceptivos orales y digoxina.
- Metabólicos: Embarazo (especialmente en
el primer trimestre), uremia (falla renal), cetoacidosis diabética y
trastornos de la tiroides.
- Toxinas: El etanol (alcohol) es una
etiología común de intoxicación que induce vómito.
4. Clasificación Detallada (Tabla 48-1)
La fuente
proporciona una clasificación exhaustiva de las causas:
|
Categoría |
Ejemplos
de Causas |
|
Intraperitoneales |
Obstrucciones
(pilórica, intestino delgado/colon), Infecciones entéricas (virus,
bacterias), Trastornos inflamatorios (colecistitis, pancreatitis),
Alteraciones de la función sensorial motora (gastroparesia, reflujo). |
|
Extraperitoneales |
Enfermedad
cardiopulmonar, Enfermedad laberíntica (mareo), Trastornos intracraneales
(malignidad, hidrocefalia), Enfermedades psiquiátricas. |
|
Medicamentos
/ Metabólicos |
Quimioterapia,
opioides, antibióticos, fármacos para Parkinson. Embarazo, uremia, cetoacidosis,
toxinas hepáticas, etanol. |
5. Abordaje del Paciente: Historia y Examen Físico
El
diagnóstico comienza con una entrevista meticulosa:
- Temporalidad: Vómitos poco después de
comer sugieren obstrucción pilórica o gastroparesia. Vómitos demorados (más
de 8-12 horas después) también sugieren problemas de vaciado gástrico.
- Contenido: El material no digerido
puede indicar un divertículo de Zenker o acalasia. El vómito con olor
fecaloide sugiere una obstrucción intestinal baja.
- Síntomas asociados: El alivio del dolor
abdominal tras el vómito es típico de obstrucciones mecánicas. La pérdida
de peso sugiere malignidad.
- Examen físico: Se deben buscar signos de deshidratación (hipotensión ortostática), ruidos intestinales ausentes (íleo) o de tono alto (obstrucción), y signos neurológicos como papiledema (presión intracraneal elevada).
6. Pruebas Diagnósticas para Náuseas y Vómitos
Cuando el diagnóstico no es evidente, se requiere un abordaje sistemático para identificar la causa subyacente y las complicaciones metabólicas.
- Pruebas de Laboratorio: Son esenciales para
detectar complicaciones como hipopotasemia o alcalosis metabólica
resultantes de la pérdida de ácido gástrico. La anemia por deficiencia de
hierro puede alertar sobre una malignidad mucosa. Pruebas específicas
(bioquímica pancreática o hepática, pruebas endocrinas) se solicitan según
la sospecha clínica.
- Estudios Radiológicos y
Anatómicos:
- Radiografía abdominal: Útil para ver niveles
hidroaéreos en obstrucciones o asas dilatadas en el íleo.
- Tomografía Computarizada
(TC) y Resonancia Magnética (RM): Se utilizan para diagnosticar obstrucciones
parciales, inflamación (como en la enfermedad de Crohn) o isquemia
mesentérica.
- Endoscopia superior: Es el estándar para
detectar úlceras, tumores o retención de comida en el estómago.
- Pruebas de Motilidad
Gastrointestinal:
- Gammagrafía de vaciado
gástrico: El
paciente ingiere una comida marcada radiactivamente para medir qué tan
rápido el estómago la procesa. Es vital para diagnosticar gastroparesia.
- Manometría antroduodenal: Evalúa la fuerza y
coordinación de las contracciones del intestino delgado para distinguir
entre fallas en el músculo (miopatía) o en los nervios (neuropatía).
7. Tratamiento de Náuseas y Vómitos
El
tratamiento se divide en principios generales y el uso específico de fármacos
según la necesidad del paciente.
Principios Generales
El
objetivo inicial es corregir las anomalías remediables. En casos graves, se
requiere hospitalización para reposición de líquidos mediante vía intravenosa.
Una vez tolerada la vía oral, se recomiendan dietas bajas en residuos, bajas en
grasas y en porciones pequeñas.
Medicamentos Antieméticos (Tabla 48-2)
Los
antieméticos actúan principalmente en el sistema nervioso central. A
continuación, se detallan según su mecanismo:
|
Clase
de Fármaco |
Ejemplos |
Indicaciones
Clínicas |
|
Antihistamínicos |
Dimenhidrinato,
meclizina |
Mareo
por movimiento, enfermedades del oído interno. |
|
Anticolinérgicos |
Escopolamina |
Mareo
por movimiento, enfermedades del oído interno. |
|
Antidopaminérgicos |
Proclorperazina,
haloperidol |
Emesis
inducida por fármacos, toxinas o quimioterapia. |
|
Antagonistas
5-HT₃ |
Ondansetrón,
granisetrón |
Quimioterapia,
radioterapia, vómitos posoperatorios. |
|
Antagonistas
NK₁ |
Aprepitant,
rolapitant |
Emesis
inducida por quimioterapia. |
|
Cannabinoides |
Dronabinol,
cannabidiol |
Emesis
por quimioterapia, gastroparesia. |
|
Neuromoduladores |
Amitriptilina,
mirtazapina |
Vómitos
cíclicos, dispepsia funcional, gastroparesia. |
Estimulantes de la Motilidad (Procinéticos)
Se
utilizan para acelerar el vaciado del estómago en pacientes con gastroparesia:
- Metoclopramida: Un antagonista de la
dopamina que estimula el vaciado.
- Eritromicina: Un antibiótico que actúa
sobre los receptores de la motilina para inducir contracciones gástricas,
aunque su efecto disminuye con el tiempo por tolerancia.
- Domperidona: Útil porque no atraviesa la barrera hematoencefálica, reduciendo efectos secundarios neurológicos.
8. Consideraciones de Seguridad y Escenarios
Especiales
- Seguridad: Algunos fármacos como la
metoclopramida pueden causar efectos secundarios motores graves
(discinesia tardía), por lo que se debe monitorizar su uso. Otros pueden
alterar el ritmo cardíaco (prolongación del intervalo QTc).
- Embarazo: Se debe ser cauteloso. Se
suelen recomendar piridoxina (Vitamina B6), jengibre o antihistamínicos
suaves en casos de náuseas matutinas.
- Trastornos Específicos: Para el Síndrome de
Vómitos Cíclicos, se utilizan fármacos preventivos como la amitriptilina
o el topiramato. En el Síndrome de Hiperemesis por Cannabinoides,
el tratamiento definitivo es el cese del consumo de marihuana, aunque la
capsaicina tópica puede ayudar en episodios agudos.
9. Indigestión: Mecanismos y Causas
La
indigestión surge de una combinación de factores que afectan el tracto
gastrointestinal superior.
- Reflujo Gastroesofágico
(ERGE):
Debilidad en el esfínter esofágico inferior que permite que el ácido suba
al esófago.
- Disfunción Motora Gástrica: Vaciado lento
(gastroparesia) o una falla en la relajación del estómago después de
comer, lo que causa saciedad temprana.
- Hipersensibilidad Visceral: Algunos pacientes sienten
dolor ante estímulos gástricos normales (como la distensión por comida o
la presencia de ácido) que otros no percibirían como dolorosos.
- Activación Inmune: En algunos casos de dispepsia, se observa un aumento de eosinófilos en el duodeno, posiblemente tras una infección viral o por alergias alimentarias.
10. Diagnóstico Diferencial de la Indigestión
La
indigestión puede ser la manifestación de diversas patologías, desde trastornos
funcionales hasta enfermedades malignas.
- Reflujo
Gastroesofágico (ERGE): Se reporta en un 18-28% de la población. Se manifiesta principalmente por pirosis
(acidez) o regurgitación. Aunque los síntomas típicos confirman el
diagnóstico en un 70% de los casos, existen otras causas como la
hipersensibilidad esofágica o el reflujo no ácido.
- Dispepsia Funcional: Es la causa en el 70-80% de los pacientes con indigestión sin una causa estructural clara. Se caracteriza por síntomas como plenitud posprandial, saciedad temprana o dolor epigástrico que persisten por al menos 6 meses antes del diagnóstico. A menudo se asocia con otros trastornos como el síndrome de intestino irritable (SII). Se divide en:
- Síndrome de Distrés Posprandial (PDS): Plenitud excesiva tras comer.
- Síndrome de Dolor Epigástrico (EPS): Dolor o ardor en la boca del estómago.
- Úlcera
Péptica:
Solo el 5% de los pacientes con síntomas de reflujo tienen úlceras
esofágicas, pero la mayoría de las úlceras gastroduodenales se deben a la
infección por H. pylori o al uso de AINEs (antiinflamatorios).
- Malignidad: Es una preocupación importante, especialmente en pacientes mayores con síntomas de alarma. El adenocarcinoma esofágico suele complicar el reflujo
prolongado, mientras que el cáncer gástrico es prevalente en ciertas
poblaciones (asiáticas, latinas) y pacientes con consumo crónico de
alcohol o tabaco.
- Otras Causas: Incluyen infecciones
(fúngicas o virales), intolerancia a carbohidratos (lactosa, fructosa,
sorbitol), y patologías de órganos adyacentes como pancreatitis crónica o
isquemia mesentérica.
11. Abordaje del Paciente con Indigestión
El manejo
clínico requiere distinguir entre casos leves y aquellos que sugieren una
enfermedad orgánica grave.
Historia y Examen Físico
- Sintomatología: El reflujo típico produce
ardor retroesternal que sube hacia el cuello. La dispepsia se refiere más
a síntomas en el abdomen superior. El examen físico suele ser normal en
casos funcionales, aunque puede haber sensibilidad epigástrica.
- Síntomas de Alarma (Tabla
48-3): La
presencia de estos signos obliga a realizar estudios invasivos (como
endoscopia) de inmediato:
- Odinofagia (dolor al tragar) o
disfagia.
- Pérdida de peso involuntaria.
- Vómito recurrente.
- Sangrado gastrointestinal (oculto o evidente).
- Ictericia.
- Masa palpable o adenopatía.
- Historia familiar de cáncer gastrointestinal
superior.
12. Pruebas Diagnósticas para Indigestión
- Endoscopia: Se recomienda en pacientes
mayores de 60 años, o en aquellos más jóvenes que presenten síntomas de
alarma o no respondan al tratamiento empírico.
- Pruebas de H. pylori: En pacientes menores de 60
años sin signos de alarma, se aconseja realizar pruebas no invasivas
(aliento o heces) y tratar si el resultado es positivo.
- Monitoreo de pH Esofágico: Útil para pacientes con
síntomas de reflujo que no mejoran con supresores de ácido.
- Otras pruebas: Se pueden solicitar niveles
de calcio (para causas metabólicas), serologías para enfermedad celíaca, o
ultrasonido si se sospecha de causas biliares o pancreáticas.
13. Tratamiento de la Indigestión
El
tratamiento se adapta según la gravedad y el diagnóstico presuntivo.
Recomendaciones de Estilo de Vida y Dieta
- ERGE: Se aconseja limitar el
consumo de alcohol, cafeína, chocolate y tabaco. Se recomienda elevar la
cabecera de la cama y evitar comidas grandes o acostarse inmediatamente
después de comer.
- Dispepsia: Reducir la ingesta de
grasas, café y alcohol. En algunos casos, dietas bajas en FODMAP o
libres de gluten pueden ofrecer beneficios, aunque se requiere más
investigación.
Medicamentos Supresores o Neutralizadores de Ácido
- Antagonistas de los
receptores H₂:
Como la cimetidina o famotidina, útiles en ERGE leve.
- Inhibidores de la Bomba de
Protones (IBP):
Como omeprazol o lansoprazol. Son más potentes que los antagonistas H₂ y
son la terapia de elección para el ERGE moderado a severo y para la
dispepsia funcional.
- Precauciones con IBP: El uso a largo plazo puede
asociarse con complicaciones como infecciones por C. difficile,
deficiencias vitamínicas (B₁₂), o riesgo de fracturas por baja absorción
de calcio.
- Terapias para Dispepsia: Si el paciente es negativo para H. pylori o los síntomas persisten tras su erradicación, se inicia una prueba de 4 a 8 semanas con IBP.
Bibliografía
Hasler, W. L. (2024). Nausea, vomiting, and indigestion. En J. Loscalzo, A. Fauci, D. Kasper, S. Hauser, D. Longo y J. L. Jameson (Eds.), Harrison's Principles of Internal Medicine (22.ª ed., pp. 296–302). McGraw Hill.
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