ABDOMEN AGUDO
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Resumen
1. Generalidades
El abdomen agudo se define como un cuadro clínico cuyo síntoma principal es un dolor abdominal de aparición rápida, acompañado o no de otros síntomas. Representa entre el 8% y el 12% de las consultas en urgencias.
Es vital distinguir entre tres situaciones:
- Abdomen agudo médico (no requiere cirugía).
- Abdomen agudo quirúrgico (requiere intervención urgente).
- Dolor abdominal que requiere observación para reevaluación.
2. Etiopatogenia
El origen del dolor puede clasificarse según su mecanismo patogénico en inflamatorio, obstructivo, isquémico, traumático o por distensión.
Etiología Inflamatoria
Se produce por la irritación del peritoneo (la capa que recubre los órganos abdominales). El dolor suele ser continuo, bien localizado y empeora con el movimiento.
- Contenido gastroduodenal o biliar: Por perforación de úlceras o vesícula. Causa una peritonitis química inicial muy dolorosa ("abdomen en tabla").
- Pus o contenido colónico: Por apendicitis, diverticulitis o perforación de colon. La infección bacteriana es inmediata y el riesgo de choque séptico es alto.
- Sangre u orina: Causan una irritación de menor intensidad (ej. rotura de vejiga o embarazo ectópico).
Oclusión Mecánica de Víscera Hueca
El dolor es de tipo cólico (va y viene), mal localizado y no se modifica con el movimiento.
- Obstrucción intestinal: Se localiza en la región periumbilical. Si hay compromiso vascular (estrangulación), el dolor se vuelve continuo y más intenso.
- Obstrucción biliar: Dolor en el lado superior derecho (hipocondrio) que se irradia a la espalda.
Clasificaciones Clave (Cuadros 20-1 y 20-2)
El texto proporciona dos herramientas fundamentales para el diagnóstico diferencial:
Cuadro 20-1: Causas extraabdominales (Simuladores)
- Torácicas: Neumonía, infarto de miocardio, pericarditis.
- Neurológicas: Radiculitis, herpes zóster.
- Metabólicas: Cetoacidosis diabética, uremia, porfiria.
- Hematológicas: Anemia de células falciformes (drepanocitosis), leucemia.
Cuadro 20-2: Clasificación topográfica del abdomen agudo quirúrgico
- Apendicular: Apendicitis.
- Gastroduodenal: Úlcera perforada, gastritis.
- Intestinal: Obstrucción, isquemia, diverticulitis, perforación.
- Hepatobiliar: Colecistitis, colangitis, rotura de tumor hepático.
- Pancreatoesplénico: Pancreatitis aguda, rotura de bazo.
- Ginecológico: Embarazo ectópico roto, torsión ovárica.
- Urológico: Cólico nefrítico, retención de orina.
- Retroperitoneal: Rotura de aneurisma de aorta.
Isquemia Intestinal
Ocurre por falta de riego sanguíneo. El dolor inicial suele ser desproporcionado respecto a lo que se encuentra en la exploración física. Si progresa a necrosis (muerte del tejido), aparece irritación peritoneal y choque.
Traumatismo
Puede ser cerrado (golpes) o abierto (heridas por arma blanca o fuego). Las lesiones de órganos sólidos (hígado, bazo) suelen causar hemorragias (hipovolemia), mientras que las de órganos huecos causan peritonitis.
3. Cuadro Clínico y Diagnóstico
Anamnesis (Entrevista médica)
Es el primer paso crucial. Se debe evaluar el comienzo del dolor (brusco o gradual), su localización, carácter y síntomas asociados.
- Náuseas y vómitos: Suelen aparecer después del dolor en cuadros quirúrgicos como la apendicitis.
- Fiebre: Una fiebre alta desde el inicio sugiere cuadros médicos (gastroenteritis o neumonía); si aparece más tarde, sugiere complicaciones de un proceso inflamatorio (perforación).
Exploración Física
- Inspección: Un paciente inmóvil sugiere peritonitis; uno agitado sugiere cólico visceral.
- Palpación: Es la maniobra más importante. Se busca defensa muscular (el abdomen se pone rígido) y signos específicos como el signo de Blumberg (dolor al soltar la presión, indica peritonitis) o el signo de Rovsing (dolor en el lado derecho al presionar el izquierdo).
- Auscultación: El aumento de ruidos sugiere obstrucción; el silencio total sugiere peritonitis o íleo paralítico.
Exploraciones Complementarias
- Análisis de sangre: Se busca leucocitosis (infección), anemia o elevación de amilasa (pancreatitis).
- Radiografía simple: Útil para ver aire fuera del intestino (perforación) o niveles hidroaéreos (obstrucción).
- Ecografía abdominal: Es la primera elección para problemas biliares, ginecológicos o apendicitis en niños y embarazadas.
- Tomografía Computarizada (TC): Es la prueba más precisa y con mayor capacidad diagnóstica para casi todas las causas de abdomen agudo.
4. APENDICITIS AGUDA
Es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico, representando entre el 60% y el 70% de las intervenciones de urgencia en cirugía abdominal. Se presenta principalmente en la segunda y tercera décadas de la vida.
Etiopatogenia y Anatomía Patológica
El mecanismo fundamental es la obstrucción de la luz apendicular.
- Causas: En adultos suele ser por un fecalito (masa pequeña de heces endurecidas), mientras que en niños es más común la hiperplasia de folículos linfoides (inflamación del tejido de defensa del propio apéndice). Otras causas menos frecuentes incluyen parásitos, cuerpos extraños o tumores.
- Progresión (Fases):
- Catarral o mucosa: Inflamación inicial con edema.
- Fibrinosa: La presión interna causa isquemia (falta de riego) y proliferación bacteriana en todas las capas.
- Purulenta: Aparecen microabscesos y exudado purulento.
- Gangrenosa: Zonas de necrosis que pueden llevar a la perforación y peritonitis.
Cuadro Clínico y Diagnóstico
- Cronología del dolor: Típicamente comienza como un dolor visceral (sordo y mal localizado) en la zona del ombligo, y tras 4-6 horas se traslada a la fosa ilíaca derecha, volviéndose un dolor somático (agudo y localizado).
- Exploración física:
- Punto de McBurney: Dolor máximo a la presión en el tercio externo de una línea entre el ombligo y la cadera derecha.
- Signo de Blumberg: Dolor al soltar rápidamente la presión (indica irritación del peritoneo).
- Signo de Rovsing: Presión en el lado izquierdo que despierta dolor en el derecho.
- Pruebas complementarias:
- Laboratorio: Leucocitosis moderada y elevación de Proteína C Reactiva (PCR).
- Imagen: La ecografía es la primera opción en niños y embarazadas. La Tomografía Computarizada (TC) es la prueba más sensible para confirmar el diagnóstico y detectar complicaciones como abscesos o plastrones.
Cuadros Especiales y Tratamiento
- En el anciano: Suele tener una presentación insidiosa, lo que retrasa el diagnóstico y aumenta el riesgo de perforación.
- En el embarazo: Es la urgencia quirúrgica no obstétrica más frecuente; el diagnóstico puede ser difícil porque el apéndice se desplaza hacia arriba por el útero.
- Tratamiento: Es prioritariamente quirúrgico (apendicectomía), ya sea por vía abierta o laparoscópica. En casos de abscesos localizados, puede optarse inicialmente por tratamiento antibiótico y drenaje, realizando la cirugía meses después (apendicectomía de intervalo).
5. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Se define como la imposibilidad o dificultad para el paso del contenido intestinal a través del tubo digestivo.
Etiología (Causas)
Se divide en dos grandes grupos:
- Mecánica: Existe un obstáculo físico real.
- Intestino delgado: Las bridas o adherencias (cicatrices de cirugías previas) son la causa principal (75%), seguidas de las hernias.
- Colon: La causa más frecuente es el cáncer colorrectal (60%), seguido de los vólvulos (retorcimiento del intestino) y la diverticulitis.
- Funcional (Íleo paralítico): El intestino deja de moverse por inflamación o tras una cirugía, pero no hay un bloqueo físico.
Fisiopatología
Cuando el intestino se obstruye, se acumula gas y líquido por encima del bloqueo. Esto provoca:
- Proliferación bacteriana: El estancamiento favorece el crecimiento de bacterias que pueden pasar a la sangre (traslocación).
- Deshidratación: La pérdida de líquidos y electrolitos hacia el interior del intestino (tercer espacio) puede causar fallo renal y choque.
- Estrangulación: Si la presión aumenta tanto que corta el riego sanguíneo, el intestino muere (necrosis), lo que requiere cirugía inmediata para evitar una peritonitis mortal.
Diagnóstico y Tratamiento
- Clínica: Dolor tipo cólico, vómitos (más precoces si la obstrucción es alta), distensión abdominal y falta de expulsión de gases y heces.
- Imagen: La radiografía de abdomen muestra niveles hidroaéreos (escalonamiento de líquido y aire). La TC abdominal es la técnica de elección porque localiza el punto exacto y la causa de la obstrucción.
- Manejo:
- Inicial: Ayuno absoluto, colocación de una sonda nasogástrica para aspirar el contenido y reposición de líquidos por vía venosa.
- Médico: En obstrucciones por bridas sin signos de gravedad, se puede intentar un manejo conservador durante 24-48 horas.
- Quirúrgico: Obligatorio si hay sospecha de estrangulación, perforación o si la causa es un tumor o una hernia incarcerada.
6. ISQUEMIA INTESTINAL
Concepto y Anatomía Vascular
La isquemia intestinal ocurre cuando el flujo sanguíneo hacia el intestino es insuficiente para cubrir sus necesidades básicas. Es una condición grave que representa hasta el 5% de la mortalidad hospitalaria.
Para entenderla, es fundamental conocer los tres ejes arteriales principales que nacen de la aorta:
- Tronco celíaco: Irriga esófago distal, estómago, duodeno, hígado y páncreas.
- Arteria mesentérica superior (AMS): Es la más importante para el intestino delgado y la mitad derecha del colon.
- Arteria mesentérica inferior (AMI): Irriga la mitad izquierda del colon y el recto superior.
- Dato clave: El intestino cuenta con "puentes" naturales (arcadas vasculares) que intentan mantener el riego si una arteria falla, pero a menudo no son suficientes ante un bloqueo brusco.
Fisiopatología
La falta de oxígeno daña primero la mucosa (la capa más interna), provocando ulceración y necrosis. Si persiste, el daño llega a todas las capas de la pared intestinal, lo que causa peritonitis y sepsis debido a que las bacterias del intestino pasan a la sangre (traslocación bacteriana).
Isquemia Mesentérica Aguda (IMA): Tipos
Se distinguen cuatro causas principales:
- Embolia de la AMS (50%): Un coágulo (generalmente del corazón por arritmias) viaja y bloquea la arteria. El dolor es súbito y muy intenso.
- Trombosis de la AMS (25%): Ocurre sobre una arteria ya dañada por arteriosclerosis. Suele haber antecedentes de dolor tras comer.
- Isquemia no oclusiva (20-30%): No hay un tapón físico, sino una vasoconstricción (cierre de los vasos) debida a un estado de choque o fármacos.
- Trombosis venosa mesentérica (10%): El bloqueo está en las venas que sacan la sangre del intestino. Se asocia a trastornos de la coagulación.
Diagnóstico y Tratamiento de la IMA
El diagnóstico es difícil porque, inicialmente, la exploración física puede ser normal a pesar de que el paciente sufre un dolor insoportable.
- Pruebas: La Angio-TC es la prueba fundamental por su rapidez y precisión. El lactato elevado en sangre es un marcador tardío de muerte celular.
- Tratamiento (Estrategia de las 4 R):
- Reanimación: Estabilización con líquidos y antibióticos.
- Rapid diagnosis: Diagnóstico rápido.
- Revascularización: Cirugía urgente para quitar el coágulo o hacer un bypass.
- Reassessment (Revaluación): Se suele realizar una segunda cirugía programada (second look) a las 24-48 horas para comprobar qué parte del intestino ha sobrevivido.
Cuadro 20-3: Principios de la cirugía de control de daños En pacientes muy graves, el objetivo es revascularizar rápido y no realizar uniones intestinales (anastomosis) en la primera cirugía si el paciente está inestable o el abdomen está muy contaminado.
7. ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA
Conocida popularmente como "angina abdominal".
- Síntomas: El paciente siente un dolor intenso unos 30 minutos después de comer, lo que le genera miedo a comer (sitofobia) y una pérdida de peso marcada.
- Tratamiento: Se basa en técnicas endovasculares (como poner un stent) o cirugía para restaurar el flujo.
8. COLITIS ISQUÉMICA
Es la forma más frecuente de isquemia intestinal (70%) y suele afectar a personas mayores con hipertensión. A diferencia de la IMA, aquí el daño suele limitarse a las capas internas del colon y es más leve.
Cuadro Clínico y Diagnóstico
- Síntomas: Dolor abdominal súbito, seguido de una necesidad urgente de defecar y la expulsión de sangre roja o heces sanguinolentas.
- Diagnóstico: La colonoscopia es la prueba de elección, siempre realizada con precaución (insuflación mínima) para no perforar el tejido débil.
Clasificación y Tratamiento (Cuadro 20-4)
El tratamiento depende de la gravedad del cuadro:
- Colopatía reversible (25%): Solo inflamación, se cura solo.
- Colitis transitoria (43%): Úlceras que curan en semanas.
- Colitis gangrenosa (9,9%): Requiere cirugía urgente para quitar el colon muerto. Mortalidad del 30%.
- Colitis fulminante (2,5%): Cuadro gravísimo con peritonitis rápida. Mortalidad del 90-100%.
PUNTOS CLAVE DEL CAPÍTULO
- El abdomen agudo requiere una decisión rápida: ¿es quirúrgico o médico?.
- La apendicitis es el líder en cirugías de urgencia; su diagnóstico es clínico pero se apoya en imagen.
- En la obstrucción, las bridas son la causa principal en el intestino delgado y el cáncer en el colon.
- La isquemia intestinal es una carrera contra el reloj; un retraso de horas puede significar la muerte del paciente.
Bibliografía
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