Hemorragia digestiva (alta, baja)

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

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Resumen

1. CONCEPTO

La hemorragia digestiva (HD) es una de las causas principales de ingreso hospitalario por enfermedades del tracto gastrointestinal. Esta puede presentarse desde una hemorragia aguda, con pérdida masiva de sangre, hasta una hemorragia crónica oculta, donde la pérdida es mínima pero continua, detectándose solo mediante pruebas de laboratorio como el test inmunoquímico en heces.

La hemorragia aguda se manifiesta principalmente de cuatro formas:

Hematemesis: Vómito de sangre fresca (roja) o digerida (aspecto de "poso de café"), lo que indica un origen alto.
Melena: Heces negras, pastosas y malolientes por la transformación de la hemoglobina en hematina tras pasar por el tracto digestivo.
Hematoquecia: Emisión de sangre roja o granate por el ano, sola o mezclada con heces.
Rectorragia: Emisión de sangre roja fresca, generalmente de origen rectal o del colon distal.

En casos graves, pueden aparecer signos de hipovolemia (disminución del volumen sanguíneo) como hipotensión, mareos, síncope o shock. El objetivo inicial del tratamiento es siempre la estabilización hemodinámica mediante la reposición de líquidos y sangre.

2. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)

Concepto

Se define como la hemorragia que se origina en una lesión situada por encima del ángulo de Treitz (la unión entre el duodeno y el yeyuno). Es una urgencia frecuente con una incidencia de 50-150 casos por cada 100,000 habitantes. Aunque la mortalidad se ha estabilizado, sigue siendo alta en pacientes ancianos con enfermedades asociadas.

Etiología

La causa más común de HDA es la úlcera gastroduodenal, responsable de casi la mitad de los casos.

Tabla 29-1: Etiología más frecuente de la HDA:

Etiología	Frecuencia (%)
Úlcera péptica gastroduodenal	40-50
Varices esofagogástricas	15-25
Erosiones gástricas y duodenales	10-15
Síndrome de Mallory-Weiss	5-15
Esofagitis	5-10
Tumores	3-4
Angiodisplasia	2-3
Enfermedad de Dieulafoy	1-2

Otras causas incluyen las erosiones por fármacos (Aspirina, AINE), la lesión de Dieulafoy (arteria anómala de gran calibre) y causas menos comunes como la hemobilia o la fístula aortoentérica.

Cuadro Clínico

La evaluación inicial busca determinar la magnitud de la pérdida de sangre. Una hematemesis de sangre fresca sugiere una pérdida superior a 1,000-1,500 mL. Es vital evaluar la situación hemodinámica del paciente siguiendo estos niveles de gravedad:

Hipovolemia leve: Tensión arterial (TA) normal (>100 mmHg), frecuencia cardíaca (FC) <100 ppm. Pérdida <10% del volumen sanguíneo.
Hipovolemia moderada: TA normal (>100 mmHg) pero FC >100 ppm. Pérdida del 10%-25%.
Hipovolemia grave: TA <100 mmHg, FC >100 ppm, signos de mala perfusión (palidez, sudoración) y falta de orina (anuria). Pérdida del 25%-35%.

Exploraciones Complementarias

La gastroscopia es la prueba de elección. Debe realizarse preferentemente en las primeras 8 a 24 horas tras el inicio de la hemorragia, una vez que el paciente esté estabilizado. Su valor es triple: diagnóstico (identifica la causa), pronóstico (estima el riesgo de recidiva) y terapéutico (permite detener el sangrado).

Pronóstico

El pronóstico depende de la edad (mayor riesgo si >60 años), las enfermedades previas (insuficiencia cardíaca, renal, etc.) y las características del sangrado.

Criterios Endoscópicos

Existen signos que predicen si una úlcera volverá a sangrar:

Hemorragia activa: Sangrado en chorro o babeo (riesgo de recidiva cercano al 100%).
Vaso visible: Protuberancia roja en la base de la úlcera (riesgo del 43%).
Coágulo adherido: Cubre la lesión (riesgo del 35%).
Restos de hematina: Puntos oscuros (riesgo bajo, <5%).

Índices Pronósticos

Se utilizan escalas como el índice de Rockall, que combina la edad, el estado del paciente, las enfermedades previas y los hallazgos de la endoscopia para predecir el riesgo de muerte y de volver a sangrar.

Tratamiento

Medidas generales: Colocación de vías para líquidos, extracción de sangre para análisis y, si es necesario, transfusión. La transfusión se recomienda generalmente si la hemoglobina baja de 7 g/dL.
Fármacos: Se debe suspender el uso de anticoagulantes o antiagregantes si el paciente los toma. En úlceras, se usan Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) (como omeprazol) a dosis altas para ayudar a la coagulación y cicatrización.
Tratamiento endoscópico: Se usan técnicas de inyección (adrenalina), métodos térmicos (coagulación) o mecánicos (clips) para detener el sangrado.
Tratamiento específico: Varía según la lesión (ej. IBP para esofagitis, tratamiento endoscópico para angiodisplasia o tumores).