HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Resumen
1. CONCEPTO
La hemorragia digestiva (HD) es una de las causas principales de ingreso hospitalario por enfermedades del tracto gastrointestinal. Esta puede presentarse desde una hemorragia aguda, con pérdida masiva de sangre, hasta una hemorragia crónica oculta, donde la pérdida es mínima pero continua, detectándose solo mediante pruebas de laboratorio como el test inmunoquímico en heces.
La hemorragia aguda se manifiesta principalmente de cuatro formas:
- Hematemesis: Vómito de sangre fresca (roja) o digerida (aspecto de "poso de café"), lo que indica un origen alto.
- Melena: Heces negras, pastosas y malolientes por la transformación de la hemoglobina en hematina tras pasar por el tracto digestivo.
- Hematoquecia: Emisión de sangre roja o granate por el ano, sola o mezclada con heces.
- Rectorragia: Emisión de sangre roja fresca, generalmente de origen rectal o del colon distal.
En casos graves, pueden aparecer signos de hipovolemia (disminución del volumen sanguíneo) como hipotensión, mareos, síncope o shock. El objetivo inicial del tratamiento es siempre la estabilización hemodinámica mediante la reposición de líquidos y sangre.
2. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)
Concepto
Se define como la hemorragia que se origina en una lesión situada por encima del ángulo de Treitz (la unión entre el duodeno y el yeyuno). Es una urgencia frecuente con una incidencia de 50-150 casos por cada 100,000 habitantes. Aunque la mortalidad se ha estabilizado, sigue siendo alta en pacientes ancianos con enfermedades asociadas.
Etiología
La causa más común de HDA es la úlcera gastroduodenal, responsable de casi la mitad de los casos.
Tabla 29-1: Etiología más frecuente de la HDA:
| Etiología | Frecuencia (%) |
|---|---|
| Úlcera péptica gastroduodenal | 40-50 |
| Varices esofagogástricas | 15-25 |
| Erosiones gástricas y duodenales | 10-15 |
| Síndrome de Mallory-Weiss | 5-15 |
| Esofagitis | 5-10 |
| Tumores | 3-4 |
| Angiodisplasia | 2-3 |
| Enfermedad de Dieulafoy | 1-2 |
Otras causas incluyen las erosiones por fármacos (Aspirina, AINE), la lesión de Dieulafoy (arteria anómala de gran calibre) y causas menos comunes como la hemobilia o la fístula aortoentérica.
Cuadro Clínico
La evaluación inicial busca determinar la magnitud de la pérdida de sangre. Una hematemesis de sangre fresca sugiere una pérdida superior a 1,000-1,500 mL. Es vital evaluar la situación hemodinámica del paciente siguiendo estos niveles de gravedad:
- Hipovolemia leve: Tensión arterial (TA) normal (>100 mmHg), frecuencia cardíaca (FC) <100 ppm. Pérdida <10% del volumen sanguíneo.
- Hipovolemia moderada: TA normal (>100 mmHg) pero FC >100 ppm. Pérdida del 10%-25%.
- Hipovolemia grave: TA <100 mmHg, FC >100 ppm, signos de mala perfusión (palidez, sudoración) y falta de orina (anuria). Pérdida del 25%-35%.
Exploraciones Complementarias
La gastroscopia es la prueba de elección. Debe realizarse preferentemente en las primeras 8 a 24 horas tras el inicio de la hemorragia, una vez que el paciente esté estabilizado. Su valor es triple: diagnóstico (identifica la causa), pronóstico (estima el riesgo de recidiva) y terapéutico (permite detener el sangrado).
Pronóstico
El pronóstico depende de la edad (mayor riesgo si >60 años), las enfermedades previas (insuficiencia cardíaca, renal, etc.) y las características del sangrado.
Criterios Endoscópicos
Existen signos que predicen si una úlcera volverá a sangrar:
- Hemorragia activa: Sangrado en chorro o babeo (riesgo de recidiva cercano al 100%).
- Vaso visible: Protuberancia roja en la base de la úlcera (riesgo del 43%).
- Coágulo adherido: Cubre la lesión (riesgo del 35%).
- Restos de hematina: Puntos oscuros (riesgo bajo, <5%).
Índices Pronósticos
Se utilizan escalas como el índice de Rockall, que combina la edad, el estado del paciente, las enfermedades previas y los hallazgos de la endoscopia para predecir el riesgo de muerte y de volver a sangrar.
Tratamiento
- Medidas generales: Colocación de vías para líquidos, extracción de sangre para análisis y, si es necesario, transfusión. La transfusión se recomienda generalmente si la hemoglobina baja de 7 g/dL.
- Fármacos: Se debe suspender el uso de anticoagulantes o antiagregantes si el paciente los toma. En úlceras, se usan Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) (como omeprazol) a dosis altas para ayudar a la coagulación y cicatrización.
- Tratamiento endoscópico: Se usan técnicas de inyección (adrenalina), métodos térmicos (coagulación) o mecánicos (clips) para detener el sangrado.
- Tratamiento específico: Varía según la lesión (ej. IBP para esofagitis, tratamiento endoscópico para angiodisplasia o tumores).
3. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB)
Concepto
Es la que se origina distal al ángulo de Treitz, principalmente en el colon y recto (90% de los casos). Es más frecuente en personas de edad avanzada.
Etiología
Las causas varían con la edad, siendo los divertículos la causa más común en adultos.
Cuadro 29-1: Etiología de la HDB:
- Colon y recto (90%): Divertículos, angiodisplasia, pólipos, cáncer colorrectal, enfermedad inflamatoria intestinal, isquemia, hemorroides.
- Intestino delgado (10%): Angiodisplasia, tumores, úlceras por AINE, enfermedad de Crohn, divertículo de Meckel.
Cuadro Clínico
Se manifiesta típicamente como hematoquecia. El dolor abdominal puede sugerir isquemia o inflamación, mientras que el sangrado sin dolor suele ser por divertículos o angiodisplasia.
Exploraciones Complementarias
- Anuscopia-rectoscopia: Para descartar hemorroides.
- Colonoscopia: Prueba de elección.
- Radioisótopos (Gammagrafía): Detecta sangrados lentos.
- Angio-TC y Arteriografía: Para sangrados activos y rápidos.
- Enteroscopia (Cápsula o asistida): Para explorar el intestino delgado.
Diagnóstico y Tratamiento
La mayoría de las HDB (80%) se detienen espontáneamente con reposo y tratamiento conservador. Si el sangrado persiste o es grave, se requiere intervención endoscópica o, en casos extremos, quirúrgica o angiográfica. El algoritmo de evaluación (Figura 29-1) establece que, ante una hemorragia masiva, si la colonoscopia no es posible, se debe optar por angio-TC o arteriografía.
Glosario
A continuación se presenta el listado completo y clasificado de las siglas (acrónimos) identificadas en la literatura del Capítulo 29 (Hemorragia Gastrointestinal) y las secciones complementarias de las páginas proporcionadas del tratado de medicina interna. Las siglas han sido agrupadas por categorías clínicas para facilitar su consulta, detallando su origen etimológico en inglés y su correspondencia clínica en español.
1. ENTIDADES CLÍNICAS DE LA HEMORRAGIA
- HD
- Significado original en inglés: Gastrointestinal Hemorrhage / Digestive Hemorrhage.
- Traducción o equivalencia clínica: Hemorragia digestiva. Define la pérdida de sangre que se origina a lo largo de cualquier punto del tracto gastrointestinal.
- HDA
- Significado original en inglés: Upper Gastrointestinal Bleeding (UGIB).
- Traducción o equivalencia clínica: Hemorragia digestiva alta. Pérdida de sangre originada por lesiones situadas por encima de la flexura duodenoyeyunal o ángulo de Treitz.
- HDB
- Significado original en inglés: Lower Gastrointestinal Bleeding (LGIB).
- Traducción o equivalencia clínica: Hemorragia digestiva baja. Pérdida de sangre que tiene su origen anatómico distal al ángulo de Treitz (principalmente en colon y recto).
2. PARÁMETROS FISIOLÓGICOS, CLÍNICOS Y DE LABORATORIO
- TA
- Significado original en inglés: Arterial Tension (habitualmente expresado en inglés como Blood Pressure - BP).
- Traducción o equivalencia clínica: Tensión arterial. Parámetro fundamental utilizado para evaluar la estabilidad hemodinámica del paciente.
- PAS
- Significado original en inglés: Systolic Blood Pressure (SBP).
- Traducción o equivalencia clínica: Presión arterial sistólica (o tensión arterial sistólica). Corresponde al valor máximo de la presión durante la sístole cardíaca (se detalla en la pág. 238).
- FC
- Significado original en inglés: Heart Rate (HR).
- Traducción o equivalencia clínica: Frecuencia cardíaca. Indica el número de contracciones ventriculares por minuto, esencial para clasificar la gravedad de la hipovolemia.
- INR
- Significado original en inglés: International Normalized Ratio.
- Traducción o equivalencia clínica: Razón normalizada internacional (o ratio internacional normalizado). Es un parámetro analítico derivado del tiempo de protrombina que estandariza la evaluación de la coagulación sanguínea, clave en pacientes anticoagulados (se detalla en la pág. 239).
- pH
- Significado original en inglés: Potential of Hydrogen.
- Traducción o equivalencia clínica: Potencial de hidrógeno. Medida de la acidez o alcalinidad gástrica; mantener un pH intragástrico por encima de 6 es crucial para optimizar la coagulación y estabilidad de los coágulos (se detalla en la pág. 240).
3. FÁRMACOS, HEMODERIVADOS Y SUSTANCIAS ACTIVAS
- AAS
- Significado original en inglés: Acetylsalicylic Acid.
- Traducción o equivalencia clínica: Ácido acetilsalicílico. Fármaco antiagregante plaquetario ampliamente utilizado; se identifica como un potencial desencadenante de erosiones de la mucosa digestiva y sangrado (se detalla en la pág. 238, 239, 240).
- AINE
- Significado original en inglés: Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs).
- Traducción o equivalencia clínica: Antiinflamatorios no esteroideos. Grupo farmacológico de amplio uso clínico (como ibuprofeno o naproxeno) fuertemente asociado con erosiones, úlceras digestivas y sangrados.
- IBP
- Significado original en inglés: Proton Pump Inhibitors (PPIs).
- Traducción o equivalencia clínica: Inhibidores de la bomba de protones. Grupo de fármacos supresores de ácido (como el omeprazol) esenciales en el tratamiento hemostático y de cicatrización de las úlceras pépticas.
- H2 (en antagonistas de los receptores H2)
- Significado original en inglés: Histamine 2.
- Traducción o equivalencia clínica: Receptor de histamina tipo 2. Clínicamente hace referencia a los antagonistas H2 (como la famotidina), utilizados para disminuir la secreción ácida gástrica (se detalla en la pág. 240, 241, 243).
- CCP
- Significado original en inglés: Prothrombin Complex Concentrate (PCC).
- Traducción o equivalencia clínica: Concentrado de complejo protrombínico. Hemoderivado concentrado que aporta los factores de coagulación II, VII, IX y X para revertir de manera urgente los efectos de los anticoagulantes orales en sangrados activos (se detalla en la pág. 239).
- FVIIa
- Significado original en inglés: Activated Factor VII (o recombinant activated factor VII - rFVIIa).
- Traducción o equivalencia clínica: Factor VII de coagulación activado (o factor VII recombinante activo). Agente prohemostático utilizado en hemorragias críticas refractarias (se detalla en la pág. 239).
4. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS, TECNOLOGÍA Y VÍAS
- TC
- Significado original en inglés: Computed Tomography (CT).
- Traducción o equivalencia clínica: Tomografía computarizada. Prueba de imagen médica transversal computarizada útil en el diagnóstico de lesiones estructurales y origen del sangrado.
- Angio-TC
- Significado original en inglés: Computed Tomography Angiography (CTA).
- Traducción o equivalencia clínica: Angiotomografía computarizada. Variante de la TC optimizada con inyección rápida de medio de contraste endovenoso para visualizar la extravasación de sangre en el árbol vascular en sangrados activos.
- 99mTc
- Significado original en inglés: Technetium-99m (la letra "m" corresponde a metaestable).
- Traducción o equivalencia clínica: Tecnecio 99 metaestable. Isótopo radiactivo emisor gamma utilizado en gammagrafías con hematíes marcados o pertecnetato para la localización de puntos de sangrado lento de origen oscuro o el divertículo de Meckel (se detalla en la pág. 242, 243, 244).
- Nd-YAG
- Significado original en inglés: Neodymium-doped Yttrium Aluminum Garnet.
- Traducción o equivalencia clínica: Láser de neodimio-itrio-aluminio-granate. Cristal utilizado como medio activo para la emisión de láser térmico por vía endoscópica, empleado en la fotocoagulación de lesiones vasculares o úlceras (se detalla en la pág. 240).
- i.v.
- Significado original en inglés: Intravenous (IV).
- Traducción o equivalencia clínica: Intravenoso / Intravenosa. Vía sistémica de administración de fluidos o medicamentos directamente al torrente sanguíneo (se detalla en la pág. 239, 240).
5. SÍNDROMES, GENÉTICA Y PROTEÍNAS
- DNA
- Significado original en inglés: Deoxyribonucleic Acid.
- Traducción o equivalencia clínica: Ácido desoxirribonucleico (ADN). Macromolécula que contiene el código genético; se menciona en relación con el genoma mitocondrial en el Síndrome de Pearson (se detalla en la pág. 237).
- SBDS
- Significado original en inglés: Shwachman-Bodian-Diamond Syndrome / SBDS gene.
- Traducción o equivalencia clínica: Síndrome de Shwachman-Bodian-Diamond (o gen homónimo). Entidad multisistémica de base genética caracterizada por insuficiencia pancreática exocrina y citopenias en sangre periférica (se detalla en la pág. 237).
- CFTR
- Significado original en inglés: Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator.
- Traducción o equivalencia clínica: Regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística. Canal iónico cuya disfunción genética causa la fibrosis quística, con importantes repercusiones multisistémicas gastrointestinales (se detalla en la pág. 237).
Bibliografía
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