HEPATITIS

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Resumen

HEPATITIS VÍRICA AGUDA (PARTE I)

1. CONCEPTO

La hepatitis vírica aguda se define como una enfermedad infecciosa del hígado con una duración inferior a 6 meses. Se caracteriza por provocar necrosis hepatocelular (muerte de células del hígado) e inflamación. Aunque los diferentes virus que la causan tienen mecanismos de transmisión y periodos de incubación distintos, el cuadro clínico y las lesiones que producen en el tejido hepático son prácticamente idénticos.

2. VIRUS DE LA HEPATITIS

Existen cinco virus principales denominados "hepatotropos" (con afinidad por el hígado): A, B, C, D (delta) y E. Otros virus también pueden afectar al hígado de forma secundaria, como el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus o el virus del herpes simple.

Virus de la Hepatitis A (VHA)

• Familia: Picornavirus (género Hepatovirus).
• Estructura: Es un virus pequeño (27 nm), sin envoltura, con un genoma de RNA lineal.
• Replicación: Se multiplica en el citoplasma de los hepatocitos y se excreta por la bilis, apareciendo en las heces antes de que surjan los síntomas.

Virus de la Hepatitis B (VHB)

• Familia: Hepadnavirus.
• Estructura: El virus completo (partícula de Dane) mide 42 nm y tiene una envoltura lipoproteica que contiene el antígeno de superficie (HBsAg). En su interior posee una nucleocápside con el antígeno del core (HBcAg), DNA de doble cadena y una DNA-polimerasa.
• Particularidad: Durante la infección, el hígado produce una gran cantidad de partículas incompletas que solo contienen HBsAg y no son infecciosas. Tiene 10 genotipos (A-J) que influyen en la evolución y respuesta al tratamiento.

Virus de la Hepatitis D (VHD)

• Es un virus "defectivo" de RNA que necesita obligatoriamente al VHB para propagarse, ya que utiliza el HBsAg como su propia envoltura.

Virus de la Hepatitis C (VHC)

• Familia: Flavivirus.
• Estructura: Virus de 50-60 nm con envoltura lipídica y genoma de RNA de una sola cadena. Posee una gran variabilidad genética, clasificándose en siete genotipos principales.

Virus de la Hepatitis E (VHE)

• Familia: Hepeviridae.
• Estructura: Virus de 32 nm, sin envoltura y con genoma de RNA. Los genotipos 1 y 2 afectan solo a humanos (epidemias por agua), mientras que el 3 y 4 pueden infectar a animales (zoonosis).

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TABLA 36-1: Características de las hepatitis A, B, D, C y E

Característica	Hepatitis A	Hepatitis B	Hepatitis D	Hepatitis C	Hepatitis E
Familia	Picornavirus	Hepadnavirus	Deltaviridae	Flavivirus	Hepeviridae
Antígenos	HAAg	HBsAg, HBcAg, HBeAg	HDAg	AgC VHC	AgVHE
Genoma	RNA	DNA	RNA	RNA	RNA
Incubación (días)	15-45	40-180	30-140	15-160	14-180
Transmisión	Fecal-oral	Parenteral / Contacto íntimo	Parenteral / Contacto íntimo	Parenteral	Fecal-oral / Carne / Transfusión
Cronicidad	No	< 5%	Coinfección rara / Sobreinfección constante	> 70%	Rara (solo inmunodeprimidos)

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3. RESPUESTA SEROLÓGICA A LA INFECCIÓN

La serología permite identificar qué virus está causando la infección mediante la detección de antígenos o anticuerpos.

• Hepatitis A: Se detectan anticuerpos IgM anti-VHA al inicio de la enfermedad (indican infección aguda). Los anticuerpos IgG anti-VHA persisten de por vida y confieren inmunidad.
• Hepatitis B: El primer marcador en aparecer es el HBsAg, junto con el HBeAg (que indica replicación viral) y el DNA-VHB. Los anticuerpos IgM anti-HBc son el mejor marcador de fase aguda.
  • Periodo ventana: Espacio de tiempo donde el HBsAg desaparece pero aún no han surgido los anticuerpos anti-HBs; aquí, el IgM anti-HBc es la única clave diagnóstica.

• Hepatitis D: En coinfección con VHB, aparecen IgM anti-VHD e IgG anti-VHD rápidamente. En sobreinfección de un portador crónico de B, se detectan niveles altos de RNA-VHD y anticuerpos anti-VHD.
• Hepatitis C: Los anticuerpos anti-VHC pueden tardar semanas en aparecer. La presencia de RNA-VHC en sangre es el marcador más precoz y fiable de replicación activa.
• Hepatitis E: Se diagnostica mediante la detección de IgM anti-VHE y RNA-VHE en sangre o heces.

4. EPIDEMIOLOGÍA

• VHA: Se transmite principalmente por vía fecal-oral (agua o alimentos contaminados). Es común en zonas con higiene deficiente. En países desarrollados, afecta más a adultos jóvenes que viajan a zonas endémicas o en brotes en guarderías.
• VHB: Transmisión parenteral (agujas), sexual y perinatal (madre a hijo). Globalmente, existen 296 millones de portadores. En España, la prevalencia es baja (<0,7%) gracias a la vacunación.
• VHD: Sigue los mismos mecanismos que el VHB. Es común en usuarios de drogas por vía parenteral en áreas de baja endemia de VHB.
• VHC: Transmisión mayoritariamente parenteral (transfusiones antes de 1990, jeringuillas compartidas, hemodiálisis). La transmisión sexual es poco frecuente, salvo en hombres que tienen sexo con hombres.
• VHE: Transmisión fecal-oral. Es causa de grandes epidemias en Asia y África (genotipos 1 y 2). El genotipo 3 se asocia a ingesta de carne de cerdo o caza poco cocinada en países desarrollados.

5. ANATOMÍA PATOLÓGICA

En el microscopio, el hígado presenta degeneración de los hepatocitos, infiltrado de células inflamatorias (linfocitos) y, en casos graves, áreas de necrosis (muerte celular). Si la necrosis es muy extensa y une diferentes áreas del hígado, se llama "necrosis en puentes".

6. CUADRO CLÍNICO

El curso típico de la enfermedad se divide en cuatro periodos:

1. Incubación: El virus se multiplica sin dar síntomas.
2. Periodo prodrómico (3-5 días): Síntomas inespecíficos como cansancio, náuseas, pérdida de apetito, alteración del olfato y, a veces, fiebre leve o dolor en el lado derecho del abdomen.
3. Periodo de estado (ictericia): Aparece la coloración amarillenta de piel y ojos (ictericia), orina oscura (coluria) y heces claras (acolia). Curiosamente, muchos síntomas del periodo anterior mejoran cuando aparece la ictericia.
4. Convalecencia: Desaparición de la ictericia y recuperación progresiva del bienestar.

7. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Las alteraciones en las pruebas de laboratorio son fundamentales para confirmar el daño hepático:

• Transaminasas (ALT y AST): Son el marcador principal de daño celular. En la fase aguda, sus niveles suelen elevarse entre 20 y 40 veces por encima de lo normal. La ALT suele ser superior a la AST.
• Bilirrubina: Su elevación en sangre provoca la ictericia. Aumentan ambas fracciones (directa e indirecta).
• Otras alteraciones: Pueden elevarse la fosfatasa alcalina y la GGT, aunque de forma más moderada. En casos graves, se observa una disminución de la tasa de protrombina (indicador de fallo en la función de síntesis del hígado).

8. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico definitivo se basa en la combinación de la clínica, la elevación de transaminasas y, sobre todo, los marcadores serológicos.

TABLA 36-2: Criterios para el diagnóstico serológico

Virus	Marcador Serológico Clave	Marcador Virológico
VHA	Anti-VHA IgM positivo	RNA-VHA positivo
VHB	Anti-HBc IgM positivo (a veces HBsAg es negativo)	DNA-VHB positivo
VHD (Coinfección)	Anti-HBc IgM / HBsAg / Anti-VHD positivos	RNA-VHD positivo
VHD (Sobreinfección)	Anti-HBc IgM negativo / HBsAg / Anti-VHD positivos	RNA-VHD positivo
VHC	Anti-VHC (puede ser negativo al inicio)	RNA-VHC positivo / Ag C VHC
VHE	IgM anti-VHE positivo	RNA-VHE positivo

9. OTRAS FORMAS CLÍNICAS DE HEPATITIS

Aunque el curso común es la hepatitis ictericia típica, existen otras variantes:

• Hepatitis anictérica: Es la forma más frecuente, especialmente en niños. El paciente presenta síntomas vagos (como una gripe o molestias digestivas) pero no desarrolla ictericia.
• Hepatitis colestásica: Se caracteriza por un picor intenso (prurito) y una elevación marcada de la bilirrubina y fosfatasa alcalina. Es más común en la hepatitis A.
• Hepatitis prolongada: El cuadro clínico y las transaminasas elevadas persisten durante varios meses (más de lo habitual) pero terminan curando.
• Hepatitis grave: Se define por la presencia de signos de insuficiencia hepática, como la disminución de la tasa de protrombina o la aparición de ascitis (líquido en el abdomen).
• Hepatitis fulminante: Es la complicación más temida. Se produce una necrosis masiva del hígado que lleva a una encefalopatía hepática (alteración de la conciencia). La mortalidad es superior al 70% sin un trasplante de hígado urgente.

10. MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICAS

A veces, el virus afecta a otros órganos debido a la acumulación de complejos inmunes:

• Síndromes parecidos a la enfermedad del suero: Dolores articulares (artralgias) y manchas en la piel (urticaria) en la fase inicial.
• VHC: Se asocia a menudo con crioglobulinemia mixta y porfiria cutánea tarda.
• VHE: Puede presentar manifestaciones neurológicas (como el síndrome de Guillain-Barré) y afectación renal.

11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debe distinguirse de otras causas de ictericia o elevación de transaminasas, como:

• Infecciones por otros virus (Mononucleosis, Citomegalovirus).
• Hepatitis por fármacos o toxinas (como la seta Amanita phalloides).
• Hepatitis alcohólica aguda.

12. PRONÓSTICO

El pronóstico general es bueno en la mayoría de los casos.

• VHA y VHE: Siempre son agudas y no cronifican (excepto el VHE en personas con defensas muy bajas).
• VHB: Menos del 5% de los adultos infectados pasan a una fase crónica.
• VHC: Es el que tiene mayor riesgo de cronicidad, afectando a más del 70% de los pacientes.

13. TRATAMIENTO

No existe un tratamiento específico para la mayoría de las hepatitis agudas; el manejo suele ser de soporte:

• Medidas generales: Reposo según la fatiga del paciente y dieta equilibrada evitando el alcohol. No es necesario el aislamiento estricto, salvo higiene rigurosa.
• Hepatitis C aguda: En este caso sí se considera el tratamiento con antivirales de acción directa (como sofosbuvir/velpatasvir) para evitar que la enfermedad se vuelva crónica.
• Hepatitis B y E graves: En casos muy seleccionados o inmunodeprimidos, pueden usarse antivirales específicos.

14. PREVENCIÓN

Es el pilar fundamental para controlar estas enfermedades.

• Normas higiénicas: Lavado de manos, control de suministros de agua y alimentos, y uso de material desechable (agujas).
• Inmunización pasiva: Administración de gammaglobulina (anticuerpos) tras una exposición accidental.
• Inmunización activa (Vacunas): Existen vacunas muy eficaces para la Hepatitis A y la Hepatitis B. La vacuna del VHB también protege indirectamente contra el VHD. Actualmente no hay vacuna disponible para el VHC.
  

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HEPATITIS VÍRICA CRÓNICA (PARTE II)

1. CONCEPTO

La hepatitis vírica crónica se define como una enfermedad inflamatoria del hígado que persiste durante más de 6 meses debido a una infección viral continuada. A diferencia de la fase aguda, esta condición puede progresar silenciosamente hacia estadios graves como la cirrosis hepática o el carcinoma hepatocelular (cáncer de hígado).

2. ETIOLOGÍA

Los virus responsables de la cronicidad son principalmente:

• Virus de la hepatitis C (VHC): Es la causa más frecuente.
• Virus de la hepatitis B (VHB): Con o sin la presencia del virus delta (VHD).
• Virus de la hepatitis E (VHE): Solo en casos excepcionales, generalmente en pacientes con el sistema inmunitario muy debilitado (inmunodeprimidos). En el diagnóstico es vital descartar otras causas de enfermedad crónica como la hepatitis autoinmune, el consumo de alcohol, el hígado graso no alcohólico o enfermedades genéticas como la de Wilson o el déficit de $\alpha_1$-antitripsina.

3. CUADRO CLÍNICO

La mayoría de los pacientes con hepatitis crónica están asintomáticos (no presentan síntomas). A menudo, la enfermedad se descubre de forma accidental en un análisis de sangre rutinario o una donación de sangre al observar una elevación de las transaminasas.

• Síntomas inespecíficos: Algunos pacientes pueden referir cansancio (astenia), molestias leves en el lado derecho del abdomen o náuseas.
• Estadios avanzados: Solo cuando la enfermedad está muy progresada aparecen signos de insuficiencia hepática, como la ictericia o la acumulación de líquido en el abdomen (ascitis).

4. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

El estudio del paciente crónico requiere diversos niveles de análisis:

Análisis de Laboratorio

• Transaminasas: La elevación suele ser moderada (menos de 5 veces el valor normal) y puede fluctuar a lo largo del tiempo.
• Bilirrubina y Albúmina: Suelen mantenerse en niveles normales hasta que la enfermedad llega a fases de cirrosis avanzada.
• Hemograma: En pacientes con fibrosis avanzada es común encontrar una disminución de plaquetas (trombocitopenia) o de glóbulos blancos (leucopenia).

Evaluación de la Fibrosis y la Histología

Para determinar el grado de daño en el tejido hepático se utilizan:

1. Biopsia Hepática: Se considera el "patrón oro". Permite evaluar la actividad necroinflamatoria (grado) y la extensión de la fibrosis (estadio, generalmente medido en la escala METAVIR de 0 a 4).
2. Métodos no invasivos: Debido a que la biopsia es una técnica agresiva, hoy se prefieren métodos como:
   • Elastografía hepática (FibroScan): Mide la rigidez del hígado mediante ultrasonidos. A mayor rigidez, mayor grado de fibrosis o cirrosis.
   • Índices séricos: Fórmulas matemáticas que utilizan datos de análisis de sangre (como el índice APRI o el FIB-4) para estimar la fibrosis.

5. HEPATITIS CRÓNICA POR VIRUS C (VHC)

Hasta hace poco, el VHC era la principal causa de trasplante hepático en el mundo.

Epidemiología y Grupos de Riesgo

La transmisión es fundamentalmente parenteral (sangre). Los principales grupos de riesgo incluyen:

• Personas que usaron drogas inyectadas o inhaladas (incluso una sola vez).
• Receptores de productos sanguíneos antes de 1990 (cuando no había pruebas precisas).
• Personas con tatuajes o piercings realizados sin las debidas medidas sanitarias.
• Hijos de madres infectadas (transmisión vertical).
• Prácticas sexuales de riesgo, especialmente en hombres que tienen sexo con hombres y coinfección con VIH.

Historia Natural y Pronóstico

• Cronicidad: Entre el 80% y 85% de los que contraen el virus desarrollan la infección crónica.
• Progresión: La enfermedad avanza lentamente. Un tercio de los pacientes desarrolla cirrosis tras 20 o 30 años de infección.
• Factores agravantes: El consumo de alcohol, la obesidad, la diabetes y la coinfección con otros virus (HBV o VIH) aceleran el daño hepático.

Tratamiento: Fármacos con acción antiviral directa (AAD)

El tratamiento de la hepatitis C ha experimentado un cambio histórico gracias al desarrollo de los antivirales de acción directa (AAD). Estos medicamentos son moléculas diseñadas para bloquear proteínas específicas del virus que son esenciales para que este se multiplique.

Existen tres grupos principales de fármacos, nombrados según la enzima que bloquean (y que se pueden reconocer por su terminación):

1. Inhibidores de la proteasa: Terminan en -previr (ej. glecaprevir).
2. Inhibidores de la polimerasa: Terminan en -buvir (ej. sofosbuvir).
3. Inhibidores de la enzima NS5A: Terminan en -asvir (ej. velpatasvir).

¿Cómo se administran? Se administran por vía oral y siempre en combinaciones (dobles o triples) para atacar al virus desde distintos frentes simultáneamente y evitar que se vuelva resistente. Su tolerancia es excelente (apenas tienen efectos secundarios), los tratamientos son cortos (generalmente de 8 a 12 semanas) y logran tasas de curación cercanas al 100%.

Actualmente, se prefieren las combinaciones "pangenotípicas", lo que significa que son eficaces contra cualquier genotipo del virus C. Las dos pautas más recomendadas son:

• Sofosbuvir + Velpatasvir (1 comprimido al día durante 12 semanas).
• Glecaprevir + Pibrentasvir (3 comprimidos a la vez al día durante 8 semanas).

Indicaciones del tratamiento

La regla general hoy en día es que el tratamiento está indicado en todos los pacientes con hepatitis crónica C. Es prioritario en aquellos con mayor riesgo de complicaciones hepáticas o de transmitir la enfermedad a otras personas.

Tratamiento en situaciones especiales

• Pacientes con cirrosis descompensada (hígado muy dañado): No se deben usar inhibidores de la proteasa (terminados en -previr) por riesgo a empeorar el cuadro. La elección es sofosbuvir/velpatasvir durante 12 semanas, junto con otro fármaco llamado ribavirina.
• Coinfección con virus de la hepatitis B (VHB): Al curar la hepatitis C, el sistema inmunitario puede desatender al VHB, provocando una reactivación peligrosa de este último. Si el paciente es positivo para el antígeno HBsAg, debe recibir tratamiento preventivo contra el VHB al mismo tiempo.
• Coinfección con VIH: Se usan las mismas pautas que en pacientes sin VIH, pero el médico debe vigilar estrictamente las posibles interacciones entre los medicamentos de ambos virus.
• Enfermedad renal: El sofosbuvir debe usarse con precaución si el paciente tiene insuficiencia renal grave. En estos casos, la combinación de glecaprevir/pibrentasvir es la ideal, ya que no requiere ajustar la dosis.
• Pacientes que han fallado a tratamientos previos: Aunque es raro, puede ocurrir por mutaciones de resistencia del virus. En estos casos complejos, se recurre a una "terapia triple" (sofosbuvir + velpatasvir + voxilaprevir) que es capaz de romper la barrera de resistencia.

6. HEPATITIS B

Concepto y Epidemiología

La infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) se diagnostica cuando el paciente presenta el antígeno de superficie (HBsAg) positivo en sangre durante más de 6 meses. En España la prevalencia general es baja (~0,5%), pero es más frecuente en grupos de riesgo: personas migrantes de áreas endémicas (África subsahariana, Asia), varones homosexuales con prácticas de riesgo y usuarios de drogas por vía parenteral.

Para evaluar esta enfermedad, es vital medir el ADN del virus (DNA-VHB) para conocer su nivel de multiplicación, así como los antígenos HBeAg y sus anticuerpos (anti-HBe).

Dato clave: El virus de la hepatitis B no destruye directamente las células del hígado (no es citopático). El daño hepático se produce porque el sistema inmunológico del paciente ataca a las células infectadas en su intento por eliminar el virus.

Historia natural y pronóstico

El comportamiento del VHB en el cuerpo es muy variable y atraviesa diferentes fases. No todos los pacientes pasan por todas las fases, y su duración es impredecible:

1. Inmunotolerancia (Infección crónica HBeAg-positivo): El virus se multiplica masivamente (niveles altísimos de DNA-VHB), pero el sistema inmune "tolera" al virus y no lo ataca. Las transaminasas son normales y el hígado apenas sufre daño. Es típico en jóvenes o contagiados al nacer.
2. Hepatitis crónica HBeAg-positivo: El sistema inmune "despierta" y comienza a atacar el hígado para destruir al virus. Suben las transaminasas (daño hepático) y bajan los niveles del virus. Puede terminar en una victoria parcial del cuerpo (seroconversión espontánea a anti-HBe).
3. Hepatitis crónica HBeAg-negativo: Ocurre cuando el virus muta para "esconder" el antígeno HBeAg y escapar del sistema inmune. Es muy común en el área mediterránea. El virus sigue causando daño continuo en el hígado.
4. Hepatitis crónica B con anti-HBe positivo: Se caracteriza por brotes repetidos de reactivación. El virus sube y baja, al igual que la inflamación del hígado. Su evolución suele ser desfavorable y es frecuente llegar a la cirrosis si no se trata.
5. Estado de portador inactivo (Infección crónica HBeAg-negativo): El paciente logra controlar al virus. Las transaminasas son normales, el DNA-VHB es muy bajo (< 2.000 UI/mL) y el pronóstico es excelente. Con el paso de los años, una pequeña fracción de estos pacientes logra negativizar el HBsAg, lo que se conoce como curación funcional.

Importante: Cualquier paciente con hepatitis crónica B tiene un riesgo mayor de desarrollar carcinoma hepatocelular (cáncer de hígado), ya que el virus puede integrar su ADN en las células humanas y alterar los genes de estas. El riesgo es aún mayor si hay cirrosis previa.

7. TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B

El objetivo principal no es erradicar el virus por completo (ya que este esconde una forma resistente de su ADN en el núcleo de las células, llamado cccDNA, que los fármacos actuales no pueden alcanzar), sino suprimir la multiplicación del virus a largo plazo. Esto detiene la inflamación del hígado, previene la cirrosis y reduce el riesgo de cáncer. La meta ideal es alcanzar la "curación funcional" (pérdida del HBsAg), aunque es poco frecuente.

Criterios para iniciar tratamiento

No todos los portadores del VHB necesitan tratamiento de inmediato. Se indica basándose en tres pilares:

1. Carga viral elevada (DNA-VHB > 2.000 UI/mL).
2. Alteración de las transaminasas.
3. Evidencia de fibrosis moderada o avanzada en el hígado (grado F2 o superior).

Fármacos utilizados

Existen dos grandes grupos de medicamentos:

1. Interferón alfa pegilado: Se inyecta y actúa estimulando el sistema inmunitario del paciente para que ataque al virus.
   • Ventaja: Su duración es limitada (generalmente 48 semanas).
   • Desventaja: Tiene bastantes efectos secundarios y en pacientes con cirrosis debe usarse con extrema precaución.
2. Análogos de nucleós(t)idos (Entecavir, Tenofovir - TDF, Tenofovir alafenamida - TAF): Son pastillas que bloquean directamente la replicación del ADN del virus.
   • Ventajas: Son muy potentes, muy bien tolerados, y el virus casi nunca desarrolla resistencia contra ellos. El TAF es un avance reciente con menor riesgo de causar toxicidad renal o pérdida de hueso que el TDF.
   • Desventajas: Generalmente requieren un tratamiento indefinido (de por vida), especialmente en la hepatitis crónica con HBeAg negativo, ya que si se suspenden, la reactivación del virus (con picos graves de transaminasas) es casi segura en un 60-80% de los casos.

El enfoque del tratamiento varía significativamente según la fase en la que se encuentre el paciente:

Hepatitis crónica con HBeAg positivo

En estos pacientes, el virus se está replicando activamente y el sistema inmune está intentando combatirlo.

• Interferón alpha pegilado: Su uso durante 48 semanas puede ayudar a que el paciente logre la "seroconversión" (es decir, que el cuerpo produzca anticuerpos anti-HBe y detenga la fase activa). A largo plazo, consigue negativizar el antígeno HBsAg en un 10%-20% de los casos.
• Análogos de nucleós(t)idos (pastillas): Logran una caída del virus mucho más rápida y potente que el interferón, con una tasa de seroconversión del 20% tras un año de uso. Si se logra esta seroconversión, el tratamiento debe mantenerse por seguridad al menos 12 meses más antes de suspenderlo, vigilando posibles recaídas.

Hepatitis crónica con HBeAg negativo

Esta fase se caracteriza por un virus mutado y una replicación viral algo menor, pero constante.

• Duración del tratamiento: Los medicamentos orales (análogos) son sumamente eficaces, pero las guías recomiendan un tratamiento de duración indefinida.
• Riesgo de interrupción: Si se suspende la medicación, el virus se reactiva en un 60%-80% de los pacientes, lo que puede causar brotes de inflamación hepática peligrosos.
• Excepción clínica: Estudios recientes muestran que detener el tratamiento en pacientes que llevan más de 3 años con el virus indetectable puede "forzar" al sistema inmune a curar la infección (negativización del HBsAg en el 15%-20% de los casos). Sin embargo, esto solo debe intentarse en pacientes sin fibrosis grave y bajo una vigilancia médica estricta.

Pacientes con cirrosis por el virus B

Estos pacientes tienen un hígado muy frágil y un alto riesgo de complicaciones.

• El interferón está contraindicado si la cirrosis está descompensada, ya que al estimular el sistema inmunitario podría provocar la muerte de las pocas células hepáticas sanas que quedan y empeorar la situación.
• Los análogos orales son los fármacos de elección. No solo son seguros, sino que consiguen mejorar la función del hígado, reducir el riesgo de cáncer hepático e incluso revertir (regresar) la cirrosis tras varios años de uso continuo.

Embarazo

El objetivo principal aquí es evitar la transmisión vertical (de madre a hijo), que sin prevención ocurre en el 90% de los casos.

• Además de administrar inmunoglobulina y la vacuna al recién nacido en sus primeras horas de vida, se recomienda tratar a la madre con antivirales (específicamente tenofovir, por su alto perfil de seguridad en el embarazo, categoría B) durante el tercer trimestre si su carga viral es muy alta (> 200.000 UI/mL).
• Este tratamiento previene que el bebé se infecte y puede suspenderse hasta 4 meses después del parto si la madre no lo necesita por su propia salud hepática.

Personas con inmunodepresión

Una situación muy delicada ocurre cuando un portador del virus B debe recibir quimioterapia o tratamientos inmunosupresores (como el rituximab).

• Al bajar las defensas, el virus aprovecha para reactivarse violentamente en un 20% a 50% de los casos, pudiendo causar fallos hepáticos mortales.
• Prevención obligatoria: A todos los pacientes que vayan a recibir estos tratamientos se les debe realizar una prueba serológica. Si tienen el virus (HBsAg positivo) o marcadores de haberlo tenido (anti-HBc positivo), deben recibir tratamiento antiviral preventivo (entecavir o tenofovir) desde el inicio de su terapia y hasta 6 a 18 meses después de haberla finalizado.

8. HEPATITIS CRÓNICA POR EL VIRUS D (DELTA)

Concepto y Epidemiología

El virus de la hepatitis D (VHD) es un "virus parásito" que solo puede infectar a personas que ya tienen el virus de la hepatitis B, ya que necesita su envoltura para sobrevivir.

• Diagnóstico: Se confirma detectando anticuerpos anti-VHD y la presencia del material genético del virus (RNA-VHD) en la sangre.
• Prevalencia: En Europa, afecta a menos del 5% de los portadores de hepatitis B. Es más común en usuarios de drogas inyectadas y en personas provenientes de zonas de alta endemia. Todo paciente con hepatitis B debe ser examinado para el virus D al menos una vez en su vida.

Historia natural y pronóstico

La forma más común de desarrollar esta cronicidad es mediante una sobreinfección: un portador crónico y pacífico del virus B se contagia del virus D. Esto suele provocar un brote de hepatitis aguda inicial que casi siempre evoluciona hacia una hepatitis crónica muy activa. El desarrollo de cirrosis es mucho más rápido y frecuente que en los pacientes infectados únicamente por el virus B.

Tratamiento

Históricamente, esta ha sido la hepatitis vírica más difícil de tratar, ya que los antivirales orales que funcionan para la hepatitis B no tienen ningún efecto sobre el virus D.

• Interferón: Fue durante años la única opción, pero con resultados muy pobres (solo curaba a una minoría de pacientes tras 1 o 2 años de tratamiento).
• Nuevas terapias (Revolución actual): El conocimiento profundo de cómo el virus entra en las células ha permitido desarrollar nuevos fármacos. El más destacado es el bulevirtide, un medicamento que se inyecta diariamente de forma subcutánea y funciona como un escudo, bloqueando el receptor por donde el virus entra al hígado (NTCP). Este fármaco ha logrado reducir o negativizar el virus en aproximadamente el 70% de los pacientes tras 48 semanas, siendo ya aprobado por la Agencia Europea del Medicamento.
• Otras estrategias en investigación incluyen el lonafarnib, un fármaco que bloquea el ensamblaje del virus dentro de la célula.

Bibliografía

Buti Ferret, M. (2024). Hepatitis vírica aguda. En Rozman, C., y Cardellach, F. (Eds.), Farreras Rozman. Medicina Interna (20.ª ed., Vol. 1, pp. 306 - 312). Elsevier.

Lens García S., Forns Bernhardt X. (2024). Hepatitis vírica crónica. En Rozman, C., y Cardellach, F. (Eds.), Farreras Rozman. Medicina Interna (20.ª ed., Vol. 1, pp. 312 - 318). Elsevier.

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