Hernias (umbilical, inguinal, femoral)

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

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Resumen

Esta sección aborda de manera integral el espectro de las patologías herniarias, desde la optimización del paciente hasta técnicas quirúrgicas avanzadas para localizaciones tanto comunes como atípicas.

MANEJO PREOPERATORIO DEL PACIENTE CON HERNIA

Introducción

La incidencia de complicaciones en la cirugía de hernias varía ampliamente debido a la heterogeneidad de los pacientes y las técnicas utilizadas. La optimización preoperatoria es una estrategia clave para identificar y corregir factores de riesgo modificables, mejorando los resultados a largo plazo y la calidad de vida.

Evaluación del Riesgo Quirúrgico

Introducción: Comienza con una historia clínica y examen físico exhaustivos para identificar factores de riesgo.
Resultados: Se utilizan calculadoras de riesgo como la de la ACS NSQIP, y aplicaciones específicas como CeDAR (para predecir riesgos asociados a hernias ventrales) y ORACLE (basada en más de 10,000 pacientes para una toma de decisiones compartida).
Recomendaciones: El uso de estas herramientas ayuda a los cirujanos a motivar a los pacientes hacia la optimización antes de la cirugía.

Programas de Actividad Física y Prehabilitación

Introducción: La actividad funcional está correlacionada con mejores resultados postoperatorios.
Resultados: Estudios como el PREHAB muestran que un programa de 4 semanas de ejercicio supervisado y nutrición mejora las tasas iniciales de éxito, aunque las diferencias a los 2 años pueden ser menos marcadas.
Recomendaciones: Se enfatiza que cualquier nivel de actividad física preoperatoria puede beneficiar la recuperación.

Manejo del Índice de Masa Corporal (IMC) y del Peso

Introducción: La obesidad es un factor de riesgo crítico para la recurrencia y las complicaciones de la herida.
Programas Médicos no Farmacológicos: Dietas bajas en calorías y programas multidisciplinarios han mostrado pérdidas de peso de hasta 6 kg en pacientes motivados.
Pérdida de Peso Farmacológica: Los agonistas de GLP-1 (como la semaglutida) han revolucionado este campo, permitiendo reducciones de peso de hasta el 24.2%.
Cirugía Metabólica y Bariátrica: En casos de obesidad severa, se debate entre la reparación de la hernia por etapas (primero la cirugía bariátrica y luego la hernia) o simultánea. La reparación simultánea puede aumentar el riesgo de infección de la malla.
Recomendaciones: No se deben usar puntos de corte de IMC arbitrarios; la decisión debe ser individualizada según los síntomas del paciente.

Suplementación Nutricional

Evaluación del Estado Nutricional: Se utilizan marcadores como la albúmina sérica (<3.5 g/dL indica riesgo) y la prealbúmina (más útil para cambios a corto plazo).
Suplementación Nutricional: Se recomienda una dieta alta en proteínas (1.2 g/kg).
Inmunonutrición: El uso de dietas enriquecidas con arginina, glutamina y ácidos grasos omega-3 puede reducir las complicaciones infecciosas.
Recomendaciones: Se sugiere el uso de suplementos nutricionales orales durante 5 a 7 días previos a la cirugía en pacientes desnutridos.

Manejo de la Diabetes Mellitus

Fisiopatología: La hiperglucemia altera la cicatrización de las heridas y la respuesta inmunológica.
Resultados: Niveles de HbA1c >7-8% se asocian con mayores riesgos de infección del sitio quirúrgico (ISQ).
Recomendaciones: Se recomienda posponer cirugías electivas hasta lograr una HbA1c <8%.

Manejo del Tabaquismo

Fisiopatología: Fumar reduce la cicatrización y aumenta el riesgo de complicaciones respiratorias.
Resultados: Los fumadores activos tienen un riesgo significativamente mayor de ISQ y recurrencia.
Recomendaciones: Cese absoluto del tabaco al menos 4 semanas antes de la cirugía.

Inmunosupresión

Fisiopatología: Fármacos como los esteroides y los inhibidores de mTOR interfieren con la proliferación celular necesaria para la cicatrización.
Recomendaciones: Los inhibidores de mTOR deben suspenderse 4 a 6 semanas antes de la cirugía electiva.

Adjuntos Preoperatortios para la Reparación de Hernia Ventral

Fisiopatología: Se utilizan para manejar hernias con "pérdida de dominio" (donde el contenido abdominal ya no cabe en la cavidad).
- Toxina Botulínica A (TBA): Inyectada en los músculos laterales para relajarlos y facilitar el cierre fascial.
- Neumoperitoneo Progresivo Preoperatorio (NPP): Insuflación gradual de aire en el abdomen para expandir la cavidad.
Resultados: La TBA ha demostrado aumentar las tasas de cierre fascial primario.

Lavado Prehospitalario

El uso de gluconato de clorhexidina (CHG) reduce la carga bacteriana en la piel, aunque no hay consenso definitivo sobre si reduce las ISQ en comparación con el jabón común.

HERNIAS VENTRALES

Introducción y Anatomía

Una hernia ventral (HV) es un defecto anatómico de la pared abdominal anterior.

Anatomía: La pared abdominal es hexagonal, limitada superiormente por el margen costal e inferiormente por el ligamento inguinal y el pubis.
Capas: De superficial a profundo: piel, tejido subcutáneo (fascia de Camper y Scarpa), fascia profunda, músculo, fascia transversalis, grasa preperitoneal y peritoneo.
Línea Arcuata: Punto crítico por debajo del cual todas las aponeurosis musculares pasan por delante del músculo recto, dejando solo la fascia transversalis y el peritoneo por detrás.
Suministro Sanguíneo (Zonas de Huger):
- Zona I: Región epigástrica media (suministrada por la arteria epigástrica superior).
- Zona II: Abdomen inferior (arteria epigástrica inferior profunda).
- Zona III: Regiones laterales (arterias intercostales, lumbares y musculofrenica).

Manejo de las Hernias Ventrales

Diagnóstico: Historia clínica, examen físico (maniobra de Valsalva) y tomografía computarizada (TC) para casos complejos.
Clasificación de la European Hernia Society (EHS):
- Línea media: Subxifoidea (M1), Epigástrica (M2), Umbilical (M3), Infraumbilical (M4), Suprapúbica (M5).
- Lateral: Subcostal (L1), Flanco (L2), Ilíaca (L3), Lumbar (L4).

Abordajes Quirúrgicos Abiertos

Reparación Primaria: Cierre con sutura sin malla. Solo recomendado para defectos muy pequeños (<2 cm) debido a altas tasas de recurrencia.
Reparación con Malla: El estándar de oro. Las mallas pueden ser sintéticas (permanentes o absorbibles) o biológicas.
Posiciones de la Malla (Figura 80.6):
- Onlay: Sobre la fascia anterior (alto riesgo de seroma).
- Inlay (Bridging): En el espacio del defecto (peores resultados, alta recurrencia).
- Sublay (Retromuscular/Rives-Stoppa): Detrás del músculo recto. Es la técnica preferida por su baja recurrencia y protección de la malla.
- Underlay (Intraperitoneal): Dentro de la cavidad peritoneal (requiere mallas con barrera antiadherente).

Separación de Componentes

Técnicas para cerrar defectos grandes mediante la liberación de las capas musculares:

Anterior (Ramirez): Liberación de la aponeurosis del oblicuo externo.
Posterior (TAR - Liberación del Transverso del Abdomen): Liberación del músculo transverso para expandir el espacio retromuscular.

Abordajes Mínimamente Invasivos

IPUM: Reparación intraperitoneal con malla por laparoscopia.
eTEP: Abordaje retromuscular extendido totalmente extraperitoneal, que evita entrar en la cavidad peritoneal.
SCOLA: Reparación onlay subcutánea endoscópica para diástasis de rectos y hernias pequeñas.

Complicaciones

Infección: Clasificada por el CDC en superficial, profunda o de órgano/espacio (Tabla 80.1).
Seroma y Hematoma: Acumulaciones de líquido comunes tras la disección.
Dolor Crónico: Dolor que persiste más de un año después de la cirugía.
Hernia Intraparietal: Herniación entre las capas de la pared abdominal, a menudo tras fallos en la reparación.

Consideraciones Especiales

Síndrome de Compartimento Abdominal: Elevación de la presión intraabdominal (>20 mmHg) que causa disfunción orgánica.
Hernias Traumáticas: Escala de gradación del I al VI basada en la gravedad de la disrupción (Tabla 80.3).
Hernias Parastomales: Comunes tras estomas. Técnicas de reparación incluyen Keyhole (malla con orificio) o Sugarbaker (malla que cubre el estoma lateralmente).
Pérdida de Dominio (LOD): Se define cuando más del 20% del contenido abdominal está fuera de la cavidad.

HERNIAS DE LOCALIZACIONES ATÍPICAS

Tipos de Hernias Atípicas

Hernia de Spiegel: Ocurre en la línea semilunar, generalmente por debajo de la línea arcuata. Tienen alto riesgo de estrangulación.
Hernias Laterales (Lumbares):
- Triángulo Superior (Grynfeltt-Lesshaft): Debajo de la 12.ª costilla.
- Triángulo Inferior (Petit): Sobre la cresta ilíaca.
Hernia Obturatriz: A través del canal obturador. Típica en mujeres ancianas delgadas. Presentan el signo de Howship-Romberg (dolor en la cara medial del muslo al extender la cadera).
Hernias Perineales: Debilidad en el suelo pélvico, a menudo tras cirugías mayores como la resección abdominoperineal.
Hernias Ciáticas: A través del foramen ciático mayor o menor. Extremadamente raras.

HERNIAS INGUINALES

Anatomía Pertinente

Conducto Inguinal: Contiene el cordón espermático (hombres) o ligamento redondo (mujeres).
Orificio Miopectíneo de Fruchaud: El punto débil global de la región inguinal que abarca los espacios donde ocurren las hernias indirectas, directas y femorales.
Corona Mortis: Conexión vascular entre los sistemas epigástrico inferior y obturador; riesgo de hemorragia grave si se lesiona.

Manejo de las Hernias Inguinales

Diagnóstico: Clínico principalmente. La ecografía es útil en casos dudosos.
Tratamiento No Quirúrgico: La "espera vigilante" es segura para hombres con síntomas mínimos.
Técnicas Abiertas:
- Lichtenstein: Reparación con malla sin tensión (estándar de oro).
- Shouldice: Reparación multicapa con sutura (baja recurrencia en centros expertos).
Técnicas Mínimamente Invasivas: TAPP (transabdominal) y TEP (extraperitoneal).

Complicaciones y Dolor Crónico

Inguinodinia: Dolor inguinal crónico que afecta al 10% de los pacientes. Se utiliza el acrónimo SPORT para su evaluación (S: evento de inicio, P: descripción del dolor, O: examen objetivo, R: radiología, T: intervención de tratamiento).
Pubalgia Atlética (Hernia del Deportista): No es una hernia verdadera, sino una lesión por estrés en las inserciones musculares del pubis.

CAPÍTULO 80 – HERNIAS VENTRALES

INTRODUCCIÓN Y ANATOMÍA

Definición y Clasificación General

Una hernia ventral (HV) se define como un defecto anatómico en la pared abdominal anterior que permite la protrusión o salida del contenido preperitoneal o intraperitoneal. Clínicamente, el paciente la percibe y el médico la documenta como un abultamiento o masa palpable en la región anterior del abdomen.

Las hernias ventrales se clasifican principalmente en dos grandes categorías:

Espontáneas (o primarias): Aquellas que se desarrollan sin una cirugía previa. Los ejemplos más representativos son las hernias umbilicales y las hernias epigástricas.
Adquiridas (o incisionales): Aquellas que surgen como consecuencia del fallo en la cicatrización de una incisión quirúrgica previa.

⚠️ Diferenciación Clínica Crucial: Diástasis de Rectos La diástasis de rectos (diastasis recti) no es una hernia verdadera. Consiste en el estiramiento y adelgazamiento progresivo de la línea alba, lo que provoca la separación de los bordes mediales de los dos músculos rectos del abdomen. Aunque se manifiesta visualmente como un abultamiento en la línea media (frecuentemente confundido con una hernia), no presenta un defecto fascial real ni un saco herniario, por lo que no conlleva riesgo de estrangulación visceral.

Datos Estadísticos y Epidemiológicos

La reparación de hernias ventrales es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes realizados por los cirujanos generales.

Se estima que el 12% de las laparotomías medias (cirugías abiertas) y el 3% de las cirugías abdominales de mínima invasión terminan desarrollando una hernia incisional.
El periodo de mayor riesgo para el desarrollo de una hernia incisional abarca los primeros 5 años posteriores a la cirugía primaria.
La magnitud de esta patología es evidente en el volumen quirúrgico: entre los años 2006 y 2016, las tasas de reparación de hernias ventrales en los Estados Unidos aumentaron a más de 600,000 procedimientos anuales.
A pesar de los avances tecnológicos, las tasas de recurrencia histórica tras una reparación de hernia ventral pueden alcanzar hasta un 40% en seguimientos a largo plazo.

Anatomía Detallada de la Pared Abdominal Anterior

Para realizar una reconstrucción exitosa de la pared abdominal, el cirujano debe dominar sus límites geométricos y sus capas tisulares. La pared abdominal anterior se comporta como un área hexagonal delimitada por:

Límite superior: Margen costal y apófisis xifoides.
Límites laterales: Líneas axilares medias.
Límite inferior: Sínfisis del pubis, espina del pubis, ligamento inguinal, espina ilíaca anterosuperior (EIAS) y cresta ilíaca.

Estratigrafía Tisular (Capas de Superficie a Profundidad)

Al realizar una incisión en la línea media o lateral, se atraviesan las siguientes estructuras anatómicas en orden estricto:

Piel.
Tejido subcutáneo: Por debajo del ombligo se organiza en dos capas bien diferenciadas: la fascia de Camper (capa externa, gruesa y predominantemente adiposa) y la fascia de Scarpa (capa interna, membranosa y densa, que se continúa con la fascia superficial del perineo). Por encima del ombligo, ambas capas se encuentran fusionadas en una sola estructura areolar.
Fascia profunda.
Músculos y sus respectivas aponeurosis.
Fascia transversalis.
Grasa preperitoneal (tejido areolar).
Peritoneo parietal.

Musculatura de la Pared Abdominal

La pared se compone de un grupo muscular medial y un grupo muscular lateral:

Músculos Rectos del Abdomen: Son dos bandas musculares verticales unidas en la línea media por la línea alba (una densa red de colágeno que se extiende desde el xifoides hasta el pubis). Lateralmente, el borde externo de cada músculo recto delimita la línea semilunar.
Músculo Oblicuo Externo: El más superficial de los laterales. Se origina en las 8 costillas inferiores y sus fibras discurren en dirección inferomedial (análogo a meter las manos en los bolsillos). Se inserta en la cresta ilíaca y su aponeurosis se fusiona medialmente para formar la hoja anterior de la vaina de los rectos. Su borde inferior se repliega para conformar el ligamento inguinal.
Músculo Oblicuo Interno: Capa intermedia. Se origina en la fascia toracolumbar, los dos tercios anteriores de la cresta ilíaca y la porción lateral del ligamento inguinal. Sus fibras corren en dirección superomedial (perpendicular al oblicuo externo).
Músculo Transverso del Abdomen: Es el músculo más profundo de los laterales. Sus fibras tienen una orientación estrictamente transversal. Se origina en el tercio lateral del ligamento inguinal, la cresta ilíaca, la fascia toracolumbar y la cara interna de los 6 cartílagos costales inferiores, donde se interdigita con el diafragma.

La Línea Arcuata (Línea Semicircular de Douglas) y la Vaina de los Rectos

La transición aponeurótica de la vaina de los rectos cambia drásticamente en un punto medio entre el ombligo y la sínfisis del pubis, denominado línea arcuata. Esta variación anatómica es clave para entender las reconstrucciones retromusculares y se ilustra detalladamente en la Figura 80.1:

Por encima de la línea arcuata (Sección superior de la Fig. 80.1):
- La aponeurosis del oblicuo externo pasa completamente por delante del músculo recto.
- La aponeurosis del oblicuo interno se divide en dos hojas (anterior y posterior): la hoja anterior se une al oblicuo externo para formar la vaina anterior del recto, y la hoja posterior se une a la aponeurosis del transverso del abdomen para formar la vaina posterior del recto.
- Por ende, el músculo recto queda completamente envuelto en un estuche fascial resistente.
Por debajo de la línea arcuata (Sección inferior de la Fig. 80.1):
- Las aponeurosis de los tres músculos laterales (oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen) se condensan y pasan exclusivamente por delante del músculo recto para formar una vaina anterior sumamente fuerte.
- Como consecuencia, la vaina posterior del recto desaparece por debajo de este nivel. El músculo recto descansa directamente sobre la fascia transversalis y el peritoneo.

Vascularización e Inervación

Zonas de Irrigación de Huger

La irrigación de la pared abdominal anterior se divide en tres zonas bien definidas, un concepto fundamental para evitar la necrosis de los colgajos cutáneos durante las técnicas de separación de componentes (descritas en la Figura 80.2):

Zona I (Región Central): Suministrada por el sistema epigástrico vertical. La arteria epigástrica superior (AES) (rama de la mamaria interna) y la arteria epigástrica inferior profunda (AEIP) (rama de la ilíaca externa) corren por detrás del músculo recto y anastomosan entre sí, proporcionando ramas perforantes musculocutáneas directas a la piel suprayacente.
Zona II (Abdomen Inferior): Irrigada por ramas de la arteria ilíaca externa y femoral: la arteria epigástrica superficial, la arteria pudenda externa superficial y la arteria circunfleja ilíaca superficial.
Zona III (Región Lateral): Irrigada por las arterias intercostales inferiores (T7-T11), la arteria subcostal, las arterias lumbares y la arteria musculofrénica.

Inervación de la Pared

Proviene de las ramas anteriores de los nervios intercostales (T7 a L1). Estos nervios discurren lateralmente en el plano neurovascular situado entre el músculo oblicuo interno y el transverso del abdomen (plano TAP, ilustrado en la Figura 80.3). Perforan la vaina posterior para dar inervación motora y sensitiva segmentaria al músculo recto. La preservación de estos paquetes vasculonerviosos durante la disección lateral es crítica para evitar la denervación, atrofia muscular y posterior flacidez de la pared.

MANEJO DE LAS HERNIAS VENTRALES

Diagnóstico

El diagnóstico es eminentemente clínico mediante interrogatorio y exploración física.

Anamnesis: Investigar antecedentes patológicos, cirugías previas, tipo de incisión, uso previo de mallas, antecedentes de infección de herida y comorbilidades del paciente.
Exploración física: Evaluar al paciente tanto en decúbito supino como de pie. Se le solicita realizar la maniobra de Valsalva (pujar) o una elevación activa de ambas piernas para poner en tensión la prensa abdominal, lo que delimita con precisión el defecto y la presencia de diástasis de rectos asociada.
Estudios de imagen: La Tomografía Computarizada (TC) de abdomen es el estándar de oro para hernias complejas o recidivantes, ya que permite medir el tamaño exacto del anillo herniario, evaluar el volumen del saco y descartar hernias ocultas u otras patologías de la pared.

Clasificación de la European Hernia Society (EHS)

Para estandarizar el registro clínico, la EHS clasifica las hernias ventrales según su localización anatómica:

Hernias de la Línea Media (Figura 80.4):
- M1 (Subxifoidea): Desde la apófisis xifoides hasta 3 cm inferiormente.
- M2 (Epigástrica): Desde 3 cm por debajo del xifoides hasta 3 cm por encima del ombligo.
- M3 (Umbilical): Desde 3 cm por arriba hasta 3 cm por debajo del ombligo.
- M4 (Infraumbilical): Desde 3 cm por debajo del ombligo hasta 3 cm por arriba del pubis.
- M5 (Suprapúbica): Desde 3 cm superior al pubis hasta la sínfisis pubiana.
Hernias Laterales (Figura 80.5):
- L1 (Subcostal): Entre el margen costal y una línea horizontal a 3 cm sobre el ombligo.
- L2 (Flanco): Entre líneas horizontales a 3 cm sobre y 3 cm bajo el ombligo.
- L3 (Ilíaca): Entre una línea horizontal a 3 cm bajo el ombligo y el ligamento inguinal.
- L4 (Lumbar): Región posterior y lateral.

ABORDAJES QUIRÚRGICOS ABIERTOS

Reparación Primaria (Cierre con Sutura Simple)

Consiste en aproximar los bordes fasciales mediante suturas directas sin utilizar prótesis (mallas).

Indicación: Limitada estrictamente a defectos pequeños de la línea media (menores a 2 cm de diámetro).
Técnica recomendada: Basado en el ensayo clínico STITCH, se prefiere realizar un cierre continuo con sutura monofilamento de absorción lenta (como polydioxanona) aplicando la técnica de "pequeños bocados" (small bites): puntos separados por 5 mm entre sí y a 5 mm del borde fascial, manteniendo una relación de longitud de sutura a longitud de incisión (SL:WL) de 4:1.
Limitación: El uso de reparación primaria en defectos mayores a 2 cm se asocia a tasas inaceptablemente altas de recurrencia.

Reparación con Malla (Hernioplastia Ventral)

La introducción de mallas sintéticas redujo drásticamente las tasas de recurrencia. El éxito radica en seleccionar la malla adecuada y colocarla en el plano anatómico correcto.

Tipos de Mallas

Sintéticas Permanentes: Fabricadas con polímeros hidrófobos de larga duración.
- Polipropileno (PP) y Poliéster: Son macroporosas, lo que favorece una rápida integración tisular y colagenización, pero no deben entrar en contacto con las vísceras debido al alto riesgo de adherencias, erosión y fístulas enterocutáneas.
- Politetrafluoroetileno expandido (ePTFE): Microporoso, genera menos adherencias pero tiene menor integración tisular y alto riesgo de infección persistente si se contamina.
Biológicas: Matrices acelulares derivadas de dermis humana, porcina o bovina. Se degradan progresivamente y son sustituidas por colágeno del huésped. Su indicación principal es en campos quirúrgicos contaminados o infectados.
Biosintéticas (Absorbibles a Largo Plazo): Mallas sintéticas que se hidrolizan completamente en un periodo de 6 a 18 meses (ej. copolímero de poliglicónido y carbonato de trimetileno, o P4HB). Ideales para soporte temporal en reconstrucciones complejas.

Planos de Colocación de la Malla (Figura 80.6)

La malla puede ubicarse en diferentes niveles anatómicos de la pared abdominal, cada uno con ventajas e inconvenientes específicos:

[Onlay]  ---> Sobre la fascia anterior (recto anterior)
----------------------------------------------- (Fascia Anterior)
[Inlay]  ---> En puente ("bridge"), rellenando el defecto fascial (sin aproximarlo)
=============================================== (Músculo Recto / Línea Media)
[Sublay] ---> Detrás del recto (Retromuscular / Preperitoneal)
----------------------------------------------- (Fascia Posterior / Transversalis)
[Underlay]--> Intraperitoneal, en contacto directo o separado del peritoneo

Descripción de las Técnicas Abiertas de Colocación de Malla

1. Reparación Underlay Intraperitoneal (Abierta)

La malla se introduce dentro de la cavidad abdominal y se fija a la cara profunda del peritoneo parietal/fascia transversalis.

Requisito indispensable: Debe utilizarse una malla compuesta (malla de polipropileno/poliéster unida a una barrera antiadherente de colágeno, hidrogel o ePTFE) orientando la barrera hacia las vísceras para evitar adherencias.
Técnica: Se requiere un traslape (overlap) de la malla de al menos 5 cm más allá de los bordes del defecto fascial para asegurar una adecuada distribución de las fuerzas intraabdominales y evitar que la presión empuje la malla hacia el interior del defecto.

2. Reparación Sublay Retromuscular (Técnica de Rives-Stoppa)

Es considerada el estándar de oro de la cirugía reconstructiva abierta de la pared abdominal.

Ventajas: Ubica la malla en el espacio retromuscular (detrás del músculo recto y por delante de la vaina posterior). Es un espacio altamente vascularizado que favorece la integración de la malla y la protege de la contaminación superficial. Además, la propia presión intraabdominal empuja la malla contra la fascia anterior, manteniéndola firme en su posición sin necesidad de fijación excesiva con suturas transfasciales dolorosas.
Pasos Clínicos Clave:
1. Se realiza una laparotomía media y se reduce el saco herniario.
2. Se incide la vaina posterior del recto en su unión medial con la línea alba (respetando la línea alba para evitar lesionarla).
3. Se diseca de forma roma el espacio retromuscular (detrás del músculo recto) hasta alcanzar lateralmente la línea semilunar en ambos lados, donde se visualizan los paquetes vasculonerviosos (que no deben ser dañados).
4. Se aproximan y cierran las vainas posteriores de ambos rectos en la línea media con sutura absorbible continua para aislar la cavidad peritoneal.
5. Se coloca la malla de polipropileno de gran tamaño en el espacio retromuscular libre de tensión.
6. Se cierra la vaina anterior del recto sobre la malla en la línea media.

3. Reparación Sublay Preperitoneal

Similar a la técnica anterior, pero el plano de disección se sitúa por detrás de la fascia transversalis, directamente en el espacio preperitoneal. Es una técnica muy útil para hernias de la línea media inferior (suprapúbicas) y hernias laterales donde no existe vaina posterior del recto.

4. Reparación Inlay (en Puente o "Bridging")

Se emplea cuando los bordes fasciales de un defecto gigante no se pueden aproximar en la línea media. La malla se sutura directamente a los bordes del defecto, sirviendo como un "puente" de contención.

Resultado clínico: Se asocia a las tasas de recurrencia más elevadas y a un resultado funcional deficiente, ya que no restablece la dinámica muscular de la línea media. Debe evitarse siempre que sea posible en favor de técnicas de separación de componentes.

5. Reparación Onlay

La malla se coloca sobre la vaina anterior del recto tras haber cerrado el defecto fascial primario.

Complicación principal: Requiere una disección extensa del tejido celular subcutáneo, lo que genera un gran espacio muerto sobre la fascia anterior. Esto resulta en una tasa muy elevada de seromas y hematomas postoperatorios, requiriendo el uso mandatorio de drenajes por periodos prolongados.

**SEPARACIÓN DE COMPONENTES (COMPONENT SEPARATION)**

La separación de componentes se refiere a la creación quirúrgica de colgajos miofasciales de avance con el fin de facilitar la medialización del músculo recto abdominal y lograr un cierre fascial primario en la línea media. Estas técnicas se reservan principalmente para hernias ventrales complejas de gran tamaño, donde los bordes del defecto fascial no pueden aproximarse de forma directa debido a la tensión muscular lateral.

**Liberación del Oblicuo Externo (Anterior Component Separation)**

Esta técnica fue descrita originalmente en 1990 por el Dr. Oscar Ramirez y colaboradores.

Mecanismo Fisiológico y Avance: Permite liberar la tensión de la pared lateral mediante la división de la aponeurosis del oblicuo externo. Esto proporciona un rango de medialización de entre 3 y 10 cm por cada lado (un total de hasta 20 cm de avance en la línea media).
Técnica Quirúrgica Paso a Paso:
1. Se realiza una laparotomía media estándar, reduciendo el saco herniario y realizando una adhesiólisis completa.
2. Se crean amplios colgajos subcutáneos bilaterales sobre la vaina anterior del recto, extendiéndose lateralmente hasta superar la línea semilunar.
3. Se realiza una incisión longitudinal en la aponeurosis del músculo oblicuo externo, aproximadamente 2 cm lateral a la línea semilunar, extendiendo el corte desde el arco costal superiormente hasta el ligamento inguinal inferiormente.
4. Se separa de manera roma el músculo oblicuo externo del músculo oblicuo interno subyacente, creando un espacio avascular que permite el libre deslizamiento del bloque muscular medial.
5. Se realiza una incisión adicional en la vaina posterior del recto (a lo largo de su inserción medial con la línea alba) para maximizar el avance de los músculos rectos hacia la línea media.
Complicaciones del Abordaje Clásico: Debido a la amplia disección subcutánea requerida, existe una alta tasa de complicaciones de la herida quirúrgica (seromas, hematomas y necrosis de colgajos cutáneos) al interrumpirse las ramas vasculares perforantes (Zonas de Huger).
Modificaciones para Preservar Perforantes:
- Preservación de perforantes periumbilicales: Consiste en evitar la disección en un radio de 3 cm alrededor del ombligo, manteniendo intactas las arterias perforantes epigástricas inferiores.
- Técnica por incisiones separadas: Se realizan pequeños túneles subcutáneos laterales guiados por endoscopia o incisiones mínimas para seccionar la aponeurosis sin levantar toda la piel del abdomen.

**Liberación del Transverso del Abdomen (Transversus Abdominis Release o TAR / Posterior Component Separation)**

Desarrollada por el Dr. Yuri Novitsky y colaboradores en 2012, esta técnica ha revolucionado la reconstrucción de la pared abdominal compleja.

Ventajas Principales: Permite una medialización de hasta 8 cm por lado sin necesidad de disecar el tejido subcutáneo, lo que reduce drásticamente las complicaciones de la herida. Además, crea un espacio retromuscular gigante y continuo que se extiende desde la cavidad pélvica hasta el diafragma, óptimo para albergar mallas de gran tamaño.
Técnica Quirúrgica Paso a Paso (Abordaje "Top-Down" o "Bottom-Up"):
1. Se accede al espacio retromuscular (detrás del músculo recto) incidiendo la vaina posterior del recto cerca de la línea media.
2. Se diseca lateralmente hasta alcanzar el límite externo del espacio retrorectal, donde se visualizan los paquetes vasculonerviosos segmentarios que emergen del plano TAP. Es crucial preservar estos nervios para evitar la atrofia del músculo recto.
3. Se realiza una incisión en la hoja posterior de la vaina del recto interno, justo medial a la línea semilunar, exponiendo las fibras musculares del músculo transverso del abdomen.
4. Se dividen de forma progresiva las fibras musculares del transverso del abdomen en sentido cefalocaudal (desde el margen costal hasta la línea arcuata), exponiendo el plano avascular profundo entre el transverso y la fascia transversalis o el peritoneo.
5. Se extiende la disección lateralmente por detrás de la fascia transversalis hasta el espacio preperitoneal lateral (línea axilar media) e inferiormente hacia el espacio de Retzius y Bogros en la pelvis.
6. Se cierra la capa posterior reconstituida (vaina posterior + fascia transversalis + peritoneo) con sutura continua absorbible.
7. Se coloca una malla de polipropileno macroporosa sin tensión sobre este lecho gigante y se procede al cierre de la vaina anterior del recto en la línea media.

**ABORDAJES MÍNIMAMENTE INVASIVOS (MINIMALLY INVASIVE APPROACHES)**

La cirugía de mínima invasión (laparoscópica y robótica) busca disminuir el dolor postoperatorio, acelerar la recuperación y reducir a menos del 5% las tasas de infección del sitio quirúrgico.

**1. Reparación Intraperitoneal con Malla (Intraperitoneal Underlay Repair - IPUM)**

Introducida por LeBlanc en 1992, fue el primer pilar de la hernioplastia ventral mínimamente invasiva.

Técnica: Se accede a la cavidad peritoneal, se reduce el contenido del saco y se coloca una malla compuesta de doble cara (polipropileno/poliéster en cara anterior para integración fascial, y colágeno/ePTFE en cara posterior para evitar adherencias viscerales). La malla se fija circunferencialmente a la pared abdominal anterior con tacks (grapas helicoidales) o suturas transfasciales.
IPUM-Plus: Actualmente se prefiere realizar el cierre previo del defecto fascial con sutura barbed (barbada) antes de fijar la malla, lo que previene el abombamiento residual (pseudorrecurrencia) y mejora la funcionalidad muscular.

**2. Reparación Transabdominal Preperitoneal (Transabdominal Preperitoneal - TAPP)**

Técnica: Se incide el peritoneo parietal a unos 5-10 cm del defecto herniario para crear un colgajo peritoneal. Se diseca el espacio preperitoneal, se coloca una malla sintética estándar de polipropileno (sin barrera antiadherente) en contacto directo con la fascia transversalis y se vuelve a cerrar el colgajo peritoneal con sutura continua. Esto aísla completamente la malla de la cavidad visceral, reduciendo costes y riesgos de obstrucción intestinal.

**3. Reparación Subcutánea Endoscópica Onlay (Subcutaneous Onlay Laparoscopic Approach - SCOLA)**

Indicación: Pacientes con hernias pequeñas de la línea media (<4 cm) asociadas a diástasis de rectos (<4 cm) que no desean o no requieren una dermolipectomía abierta.
Técnica: Se colocan tres puertos de acceso en una incisión suprapúbica baja (tipo Pfannenstiel). Se realiza una insuflación de CO2 en el espacio subcutáneo (hasta 10 mmHg) para disecar el plano anterior sobre la aponeurosis de los rectos. Se cierran las hernias y se realiza la plicatura de la diástasis mediante sutura continua barbada de polo a polo. Finalmente, se coloca una malla de polipropileno ultraligera en posición onlay y se dejan drenajes subcutáneos.

**4. Reparación Sublay Retromuscular (Retrorectus Sublay Repair / eTEP)**

Abordaje eTEP (Totalmente Extraperitoneal Extendido): Desarrollado por Belyansky y cols., permite acceder al espacio retromuscular de forma mínimamente invasiva sin entrar a la cavidad peritoneal.
Concepto de "Crossover": Se inicia la disección retromuscular unilateral (ej. espacio retromuscular izquierdo). Posteriormente, se realiza un cruce o crossover en la línea media por encima o debajo del defecto herniario, incidiendo la vaina posterior izquierda, atravesando la línea alba y abriendo la vaina posterior derecha para comunicar ambos espacios retromusculares en una cavidad gigante única. El defecto se cierra y la malla se posiciona en el espacio retromuscular de forma óptima.

**5. Liberación Endoscópica/Robótica del Transverso (MIS TAR)**

Indicación: Defectos de gran tamaño (entre 8 y 14 cm de ancho) con pérdida de dominio menor al 20%.
Técnica: Utilizando la plataforma robótica o laparoscópica eTEP, el cirujano divide endoscópicamente las fibras del músculo transverso del abdomen bajo visión directa, logrando una movilización masiva de los colgajos fasciales y permitiendo colocar mallas de hasta 30-40 cm de ancho en el plano preperitoneal lateral.

**6. Liberación Anterior de Componentes Mínimamente Invasiva (MIS Anterior Component Separation)**

Se realiza mediante la inserción de trócares en la línea semilunar para disecar el espacio entre el oblicuo externo e interno endoscópicamente, permitiendo la sección de la aponeurosis del oblicuo externo sin alterar los colgajos de piel.

**SELECCIÓN DE LA TÉCNICA OPERATORIA (SELECTION OF OPERATIVE TECHNIQUE)**

No existe un abordaje único para todos los pacientes. La toma de decisiones clínicas debe individualizarse evaluando el tamaño del defecto, los factores de riesgo modificables y la estabilidad de la pared abdominal.

Algoritmo de Manejo de Hernias Ventrales (Figura 80.11):

Optimización preoperatoria: Identificar y corregir factores de riesgo (tabaquismo, obesidad, diabetes).
Defectos < 2 cm (Primarios): Se prefiere la reparación primaria con sutura continua de absorción lenta (STITCH, "small bites") o reparación con malla pequeña según criterio clínico.
Defectos > 2 cm o Incisionales: Requieren reparación obligatoria con malla.
Elección del Abordaje (MIS vs Abierto):
- Mínima invasión (MIS): Indicado para defectos pequeños a medianos si el paciente es apto. Se selecciona IPUM o TAPP para defectos pequeños, eTEP/Retrorectus para defectos medianos a grandes, y MIS TAR para defectos complejos de gran tamaño.
- Abierto: Indicado en defectos gigantes (>15 cm), adherencias densas intrabdominales, necesidad de resección intestinal o pérdida de dominio extrema. La técnica de elección es la retromuscular (Rives-Stoppa) o TAR si la relación entre el ancho de la hernia y el ancho total del músculo recto es mayor a 0.5.

**COMPLICACIONES (COMPLICATIONS)**

La incidencia de eventos adversos tras una hernioplastia ventral varía ampliamente según la complejidad del caso y el uso de material protésico.

Infección del Sitio Quirúrgico (ISQ)

Las tasas de infección oscilan entre el 4% y el 21%. Se clasifican según los criterios del CDC de la siguiente manera:

Tabla 80.1: Clasificación de Infecciones del Sitio Quirúrgico (CDC)

Tipo de ISQ	Tejidos Involucrados	Hallazgos Clínicos / Diagnósticos
Superficial	Piel y tejido subcutáneo	Drenaje purulento, cultivo positivo, o herida abierta por el cirujano ante signos inflamatorios locales (dolor, eritema, calor).
Profunda	Fascia muscular y plano muscular	Drenaje purulento profundo, deiscencia fascial espontánea, o absceso profundo identificado en reexploración, histopatología o estudios de imagen.
Órgano / Espacio	Cualquier parte de la anatomía manipulada (cavidad peritoneal o retromuscular)	Drenaje purulento a través de drenajes profundos, cultivos de líquido peritoneal positivos, o absceso visible en TC o ecografía.

Infección de la Malla: Es una complicación grave que puede manifestarse tardíamente (media de 19.9 meses post-cirugía) con fístulas cutáneas, dolor persistente o exposición de la prótesis. El principal microorganismo aislado es el Staphylococcus aureus (64% de los casos, siendo el 42% resistente a meticilina - SARM), seguido de bacterias Gram-negativas como Escherichia coli (13%).
Salvabilidad de la Malla según su composición:
- Polipropileno macroporoso: Presenta la mayor tasa de salvamiento (72.2%) mediante desbridamiento local, antibióticos dirigidos y terapia de presión negativa (vacío) debido a que sus poros amplios permiten el paso de macrófagos y neovascularización.
- Microporosas (ePTFE o Poliéster denso): Tienen una tasa de salvamiento extremadamente baja (3.1%), requiriendo casi siempre la explantación completa.

Seroma

Epidemiología: Ocurre en el 3% al 52.4% de las hernioplastias, siendo especialmente común tras técnicas onlay o separaciones de componentes abiertas.
Manejo: La mayoría se autolimita y se resuelve de forma espontánea en unas semanas. Los seromas gigantes o sintomáticos se tratan mediante aspiración estéril con aguja o drenaje percutáneo guiado.
Uso de Drenajes: Se recomienda el uso de drenajes cerrados de succión (ej. Jackson-Pratt) en espacios retromusculares o subcutáneos extensos, retirándose cuando el gasto sea menor a 30 mL/día durante 2 o 3 días consecutivos.

Hematoma

Presente en hasta un 7% de los pacientes. Los principales factores de riesgo son la terapia anticoagulante activa y la separación de componentes posterior (TAR) (OR: 1.81). El manejo de pequeños hematomas es expectante; los hematomas a tensión con compromiso hemodinámico requieren evacuación quirúrgica urgente.

Dolor Crónico

Definido formalmente como la persistencia de dolor o malestar significativo 1 año después de la cirugía. Afecta a cerca del 25% (un cuarto) de los pacientes.
Factores de Riesgo: Edad joven, sexo femenino, uso preoperatorio crónico de opiáceos, puntuaciones basales de dolor elevadas y el uso de fijaciones penetrantes (tacks o suturas transfasciales apretadas).
Tratamiento: Enfoque escalonado con analgésicos no esteroideos, gabapentinoides, bloqueos nerviosos ecoguiados y, en casos extremos refractarios, la explantación de la malla o de los tacks causantes del atrapamiento nervioso.

Hernia Intraparietal

Consiste en la herniación del contenido intestinal entre las diferentes capas musculares de la pared abdominal. Es una complicación iatrogénica emergente causada principalmente por la deiscencia de la vaina posterior de los rectos o del peritoneo tras una técnica retromuscular/TAR (ilustrado en la Figura 80.12, que muestra la herniación de un asa de intestino delgado a través de una brecha en la vaina posterior reconstruida). Clínicamente cursa con dolor cólico y obstrucción intestinal intermitente, requiriendo reintervención para cerrar el defecto posterior.

**CONSIDERACIONES ESPECIALES (SPECIAL CONSIDERATIONS)**

Síndrome de Compartimento Abdominal (SCA)

La reintegración forzada de vísceras de gran volumen dentro de una cavidad abdominal encogida eleva críticamente la presión intraabdominal (PIA).
Se define como una PIA sostenida > 20 mmHg asociada a una disfunción orgánica aguda de nueva aparición (ej. oliguria, presiones de ventilación elevadas, hipotensión). Su mortalidad histórica alcanza el 60% y requiere descompresión quirúrgica de urgencia mediante laparotomía abierta.

Tromboembolismo Venoso (TEV)

Los pacientes sometidos a reconstrucciones complejas de pared abdominal tienen un riesgo de TEV que oscila entre el 0.2% y el 7.9% debido al aumento de la presión intraabdominal y la inmovilidad. Es mandatorio implementar profilaxis química (heparinas de bajo peso molecular) y mecánica.

Manejo de la Piel, Tejidos Blandos y Espacio Muerto

El exceso de piel sobrante tras reducir una gran hernia ventral puede sufrir necrosis o favorecer seromas. Se puede asociar una panniculectomía simultánea, aunque esto triplica las tasas de infección de la herida. El uso de sistemas de terapia de presión negativa incisional (NPWT) sobre la piel cerrada (ej. PREVENA) ha demostrado disminuir significativamente estas complicaciones.

**Presentación Aguda (Acute Presentation)**

Las hernias incarceradas o estranguladas con sospecha de isquemia intestinal requieren exploración quirúrgica de emergencia.
Si se realiza una resección intestinal en un campo quirúrgico contaminado (Clase III o IV de la herida), se prefiere realizar un cierre primario fascial temporal o colocar mallas de origen biológico/biosintético, ya que el uso de mallas sintéticas permanentes en estos contextos está formalmente contraindicado debido al alto riesgo de infección masiva.

Tabla 80.2: Clasificación de las Heridas Quirúrgicas

Clase de Herida	Definición	Relevancia en Cirugía de Hernias
Clase I (Limpia)	Herida no infectada, sin inflamación, sin apertura de tractos (digestivo, respiratorio, genitourinario).	Ideal para colocación de malla sintética permanente.
Clase II (Limpia-Contaminada)	Apertura controlada de un tracto hueco (ej. enterotomía accidental reparada de inmediato sin derrame).	Se puede usar malla sintética con extrema precaución o valorar biosintéticas.
Clase III (Contaminada)	Derrame abundante de contenido gastrointestinal, inflamación aguda no purulenta o heridas traumáticas abiertas recientes.	Malla sintética contraindicada. Se prefiere cierre primario o reconstrucción en etapas.
Clase IV (Sucia-Infectada)	Infección clínica activa, pus, perforación fecal o tejido desvitalizado retenido.	Contraindicación absoluta de mallas permanentes. Requiere desbridamiento y cierre fascial simple o biológico.

**Hernia Traumática de la Pared Abdominal (Traumatic Abdominal Wall Hernia - TAWH) y el Abdomen Abierto**

Las hernias de etiología traumática (fuerzas de cizallamiento por cinturón de seguridad o traumatismo directo de alta energía) representan menos del 1% de los ingresos por trauma abdominal. La Western Trauma Association (WTA) propone la siguiente escala de gradación de lesiones:

Tabla 80.3: Escala de Gradación de Hernias Traumáticas (TAWH)

Grado	Descripción de la Lesión Traumática de la Pared
I	Contusión de la pared abdominal y del tejido subcutáneo.
II	Hematoma muscular de la pared abdominal.
III	Disrupción aislada de una única capa muscular de la pared abdominal.
IV	Disrupción muscular completa (recto, flanco o lumbar) anterior, lateral o posterior sin herniación.
V	Disrupción muscular completa con herniación activa de contenido intraabdominal.
VI	Disrupción muscular completa con herniación y evisceración (exposición del contenido al exterior).

Manejo: El cierre temprano (primeras 48 horas) se prefiere si el paciente está hemodinámicamente estable. En pacientes con abdomen abierto sometidos a laparotomía descompresiva de control de daños, se utilizan sistemas de cierre temporal con presión negativa para evitar la retracción de los bordes fasciales hasta lograr el cierre definitivo.

Hernias Parastomales

Afectan a casi el 50% de los pacientes con estomas permanentes (con un volumen de hasta 120,000 nuevos estomas al año en los EE. UU.).
Su reparación definitiva se asocia a tasas de recurrencia que rozan el 70%.
Técnicas de Reparación:
1. Técnica Keyhole (Figura 80.13): Se coloca una malla con una ranura o hendidura central a través de la cual emerge el asa del estoma. Presenta altas tasas de recurrencia debido a la dilatación progresiva del orificio de la malla.
2. Técnica Sugarbaker (Figura 80.14): La malla se coloca cubriendo completamente el defecto fascial, lateralizando la salida del asa intestinal, la cual sale por el borde lateral de la malla. Esta técnica ofrece tasas de recurrencia significativamente menores y es considerada el abordaje de elección.

**Pérdida de Dominio (Loss of Domain - LOD)**

Se presenta cuando una porción masiva de las vísceras abdominales reside de forma permanente dentro del saco herniario gigante fuera de los límites de la cavidad abdominal.
Criterio Cuantitativo (Fórmula de Sabbagh): Se calcula mediante Tomografía Computarizada. Se define formalmente como un volumen del saco herniario (VSH) que representa el 20% o más del volumen total de la cavidad abdominal (VCA).
Efectos Fisiológicos de la LOD: Atrofia de la musculatura de la pared abdominal, aplanamiento de la excursión diafragmática con disfunción respiratoria restrictiva crónica, éxtasis venoso portal y edema de la pared intestinal.
Manejo Preoperatorio: Requiere obligatoriamente técnicas de prehabilitación como la aplicación de toxina botulínica tipo A (TBA) semanas antes, y el neumoperitoneo progresivo preoperatorio (NPP) para distender la cavidad y permitir una reintroducción visceral segura sin desencadenar un SCA.

Cirrosis

Entre el 20% y el 40% de los pacientes cirróticos desarrollan hernias de la pared abdominal, principalmente umbilicales, debido a la distensión crónica por ascitis y la atrofia muscular por malnutrición.
La cirugía de urgencia (por ruptura del saco o estrangulación) se asocia con una mortalidad masiva de hasta el 60%.
Manejo Recomendado: En cirugías electivas, se debe optimizar estrictamente la función hepática buscando un MELD < 20. La ascitis debe controlarse de forma agresiva mediante diuréticos, restricción de sodio y paracentesis evacuadoras repetidas; en pacientes con ascitis refractaria, se debe considerar la colocación preoperatoria de una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) para asegurar el éxito del cierre fascial posterior.

CAPÍTULO 82 – HERNIAS INGUINALES

INTRODUCCIÓN

La reparación de la hernia inguinal (RHI) representa uno de los procedimientos de cirugía general más comúnmente ejecutados a nivel mundial, registrándose una cifra que supera los 20 millones de intervenciones anuales. En los Estados Unidos, se sitúa de forma persistente dentro de las cinco operaciones ambulatorias mayores más frecuentes en varones mayores de 18 años.

Evolución del Panorama Quirúrgico

A lo largo de la última década, el abordaje de esta patología ha experimentado una transformación radical impulsada por:

La adopción generalizada de técnicas de mínima invasión (MI).
La incorporación de tecnologías avanzadas, destacando de forma preponderante la asistencia robótica.

No obstante, la investigación científica actual subraya que ninguna técnica de reparación es perfecta. Las tasas de recurrencia global todavía oscilan en un rango del 1.7% al 10%, requiriendo que aproximadamente entre el 10% y el 15% de los pacientes con hernias recidivantes se sometan a una reintervención quirúrgica.

Las repercusiones de la morbilidad por dolor crónico en la región inguinal son devastadoras:

Entre el 10% y el 12% de los pacientes sometidos a RHI desarrollan dolor persistente que puede desembocar en una discapacidad a largo plazo.
Entre el 1% y el 3% sufren de dolor persistente categorizado como severo.

Datos Epidemiológicos clave

Riesgo a lo largo de la vida: El riesgo acumulado de desarrollar una hernia inguinal a lo largo de la vida es del 27% al 43% en hombres, en contraste con un 3% al 6% en mujeres.
Clasificación básica: Se dividen fundamentalmente en directas e indirectas.
Hernia Directa: El defecto fascial se localiza por dentro del triángulo de Hesselbach (delimitado inferiormente por el ligamento inguinal, lateralmente por los vasos epigástricos inferiores y medialmente por el borde lateral del músculo recto del abdomen).
Hernia Indirecta: El saco herniario protruye a través del anillo inguinal profundo (lateral), discurriendo lateral a los vasos epigástricos inferiores. Dos tercios (66.6%) de todas las hernias inguinales corresponden a la variante indirecta, mientras que el tercio restante (33.3%) corresponde a la directa.
Hernia Femoral (o Crural): Representan únicamente el 3% de todas las hernias de la ingle, aunque se asume que su incidencia real es mayor debido a frecuentes errores de diagnóstico. La relación mujer-hombre para hernias femorales es de 10:1. Sin embargo, a pesar de esta predisposición de género hacia la variedad femoral, las hernias inguinales siguen siendo, en términos absolutos, el tipo de hernia más común también en el sexo femenino.
Predilección de lateralidad: Tanto las hernias femorales como las inguinales indirectas ocurren con mayor frecuencia en el lado derecho. Esto es consecuencia directa de un retraso fisiológico en la atrofia del processus vaginalis (conducto peritoneovaginal) tras el descenso normal —y comparativamente más lento— del testículo derecho hacia el escroto durante la embriogénesis. Se postula que la mayor frecuencia de hernias femorales derechas responde a que el colon sigmoide actúa como una barrera anatómica protectora bloqueando mecánicamente el canal femoral izquierdo.

**ANATOMÍA PERTINENTE (PERTINENT ANATOMY)**

El dominio absoluto de la anatomía inguinal desde las perspectivas anterior y posterior es el único garante de una RHI exitosa. Tradicionalmente, las técnicas abiertas se asocian a abordajes de acceso anterior, mientras que las técnicas de mínima invasión (laparoscópicas y robóticas) se fundamentan en una disección por vía posterior.

**Anatomía Anterior (Anterior Anatomy)**

Estructuras Superficiales e Irrigación Cutánea

Inmediatamente por debajo de la piel y el tejido celular subcutáneo se identifican los vasos superficiales de la región:

Arteria y vena circunfleja ilíaca superficial.
Arteria y vena epigástrica superficial.
Arteria y vena pudenda externa superficial.

Estos vasos nacen y drenan directamente en los vasos femorales proximales. Su identificación es clave, ya que con frecuencia requieren ligadura o cauterización para optimizar la exposición operatoria durante un abordaje abierto.

Músculo Oblicuo Externo y su Aponeurosis

El músculo oblicuo externo (OE) representa la capa muscular más superficial de la pared lateral del abdomen. Su aponeurosis constituye el límite o techo anterior del conducto inguinal. Las fibras musculares del OE corren en dirección inferior y medial (anterior), mientras que su porción aponeurótica se compone de una capa superficial y otra profunda.

El borde inferior engrosado de la aponeurosis del OE se refleja hacia atrás para formar el ligamento inguinal (de Poupart), una estructura densa que se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) hasta la espina o tubérculo del pubis. Este ligamento se curva hacia atrás en su inserción medial para formar el ligamento lacunar ( de Gimbernat), el cual se inserta directamente en el pubis.

El anillo inguinal superficial (o externo) es una apertura de morfología ovalada localizada en sentido superolateral al tubérculo del pubis, a través de la cual el cordón espermático (en hombres) o el ligamento redondo (en mujeres) emerge del conducto inguinal hacia el escroto o labios mayores.

Músculo Oblicuo Interno y su Aponeurosis

El oblicuo interno (OI) se sitúa en la capa media de la pared lateral del abdomen. En el abdomen superior, sus fibras corren de manera oblicua superior y lateral, pero en la región inguinal cambian su orientación, dirigiéndose de forma más inferior.

En aproximadamente el 5% de los individuos, las fibras aponeuróticas mediales del OI y las del músculo transverso del abdomen se fusionan íntimamente para dar origen al tendón conjunto (hoz inguinal), el cual se inserta en la cresta del pubis y la línea pectínea. Las fibras inferiores del músculo OI dan origen a las fibras del músculo cremáster, las cuales envuelven de forma concéntrica al cordón espermático y se fijan a la túnica vaginal del testículo. La preservación de estas fibras y de la rama genital del nervio genitofemoral es crítica para prevenir el dolor inguinal crónico.

Músculo Transverso del Abdomen y Fascia Transversalis

La mayor parte de las fibras del músculo transverso del abdomen (TA) discurren de forma estrictamente transversal a lo largo del abdomen; sin embargo, en la fosa inguinal adoptan una trayectoria ligeramente descendente y arqueada. La aponeurosis del transverso cubre las caras anterior y posterior del abdomen, y su margen inferior forma un arco muscular libre por encima del músculo oblicuo interno. Bajo este plano muscular yace la fascia transversalis (también conocida como fascia endoabdominal).

La fascia transversalis se muestra más gruesa y robusta en el abdomen inferior, donde constituye un componente primordial del ligamento inguinal. En la ingle, las aponeurosis del transverso del abdomen y la fascia transversalis se condensan lateralmente para conformar el tracto iliopúbico (TIP). Este tracto es una banda aponeurótica que transcurre posterior al ligamento inguinal, cruzando por encima de los vasos femorales e insertándose en la EIAS y el labio interno de la cresta ilíaca.

**El Conducto Inguinal (Inguinal Canal)**

Es un trayecto oblicuo intraparietal que discurre paralelo y por encima del ligamento inguinal. Posee dos aperturas (anillos) y cuatro paredes:

Límites anatómicos:
- Pared anterior (Techo): Aponeurosis del oblicuo externo.
- Pared posterior (Suelo): Constituida por la fascia transversalis y el músculo transverso del abdomen.
- Pared superior: Fibras arqueadas de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen.
- Pared inferior: Ligamento inguinal y ligamento lacunar.
El Triángulo de Hesselbach: Representa la zona de debilidad de la pared posterior donde ocurren las hernias directas. Sus límites son:
- Límite superolateral: Vasos epigástricos inferiores.
- Límite medial: Borde lateral de la vaina del músculo recto del abdomen.
- Límite inferior: Ligamento inguinal y ligamento pectíneo.
Contenido del Conducto Inguinal:
- En el varón: Aloja al cordón espermático, el cual se compone de las fibras del músculo cremáster, el conducto deferente, las arterias testiculares y cremastéricas, el plexo venoso pampiniforme, la rama genital del nervio genitofemoral, vasos linfáticos y el processus vaginalis obliterado.
- En la mujer: Contiene exclusivamente al ligamento redondo del útero.

**Anatomía Posterior (Posterior Anatomy)**

El Orificio Miopectíneo de Fruchaud

Descrito por el cirujano francés René Stoppa y detallado originalmente por Henri René Fruchaud en 1956, el orificio miopectíneo (OMP) es la debilidad anatómica global de la región inguinal. Es un área geográficamente delimitada en la porción interna de la pelvis y el muslo que no cuenta con soporte muscular estriado, quedando protegida únicamente por la fascia transversalis.

                                  [MARGEN INFERIOR DEL OI y TA]
                                 /                             \
                                /                               \
        [BORDE LATERAL DEL RECTO]                                [MÚSCULO ILIOPSOAS]
                               |                                 |
                               |      (Fascia Transversalis)     |
                                \                               /
                                 \                             /
                                  [RAMA ILIOPÚBICA / COOPER]

Cualquier fallo, debilidad o aumento sostenido de la presión sobre esta ventana fascial predispone al desarrollo de hernias directas, indirectas o femorales. La reconstrucción moderna con mallas (especialmente por vía posterior laparoscópica) se fundamenta en cubrir de manera completa este orificio.

Área Femoral e Iliopectínea

El ligamento inguinal (de Poupart) divide el espacio subinguinal en dos compartimentos mediante el arco iliopectíneo (ilustrado en la Figura 82.3):

Compartimento Lateral (Laguna Muscular): Aloja al músculo ilíaco, al músculo psoas mayor (complejo iliopsoas) y al nervio femoral (NF), el cual discurre profundo a la fascia del psoas. El NF emerge lateralmente bajo el ligamento inguinal y rara vez se lesiona en una RHI primaria. En este plano también transcurre el nervio cutáneo femoral lateral (NCFL), el cual proporciona inervación sensitiva a la cara lateral del muslo. Su lesión o atrapamiento causa una entidad clínica dolorosa conocida como meralgia parestésica.
Compartimento Medial (Laguna Vascular): Delimitado por la fascia del arco iliopectíneo. Contiene a la arteria y vena ilíacas externas (que luego se convierten en vasos femorales).
- El Canal Femoral: Es la porción más medial de la laguna vascular, delimitada lateralmente por la vena femoral, medialmente por el ligamento lacunar y posteriormente por el ligamento de Cooper.
- El Ligamento de Cooper (Pectíneo): Es un cordón fibroso sumamente resistente formado por la condensación del periostio y el tendón del músculo pectíneo a lo largo de la línea pectínea del pubis (Figura 82.5). Es el sitio anatómico de anclaje de elección para la reparación de hernias femorales y para la fijación inferior de mallas en abordajes posteriores.

Estructuras de Soporte Medial de la Pared Posterior

Adminiculum Lineae Albae: Estructura triangular fibrosa que expande la inserción de la línea alba hacia la sínfisis y el pubis (Figura 82.8).
Hoz Inguinal (Tendo Conjunto): Unión aponeurótica del OI y el transverso del abdomen que refuerza la pared posterior medial en el 5% de los pacientes.

El Anillo Inguinal Interno y los Elementos del Cordón

Anillo Inguinal Interno (o Profundo): Es una hendidura en la fascia transversalis localizada lateral a los vasos epigástricos inferiores. Su borde interno está reforzado por la eslinga o ligamento de la fascia transversalis (Figura 82.11).
Lipoma de Cordón: Consiste en la herniación de grasa preperitoneal a través del anillo inguinal profundo. Debe ser sistemáticamente buscado, disecado y resecado o reducido, ya que su persistencia postoperatoria simula una recurrencia herniaria (pseudorrecidiva).

La Corona Mortis

Es una variante vascular consistente en una anastomosis o conexión arterial y/o venosa entre el sistema epigástrico inferior (o ilíaco externo) y el sistema obturador (Figura 82.10). Cruza directamente por encima de la rama iliopúbica, a corta distancia del ligamento de Cooper. Su sección inadvertida durante la fijación lateral o posterior de mallas provoca una hemorragia masiva de difícil control.

**Distribución Nerviosa de la Región Inguinal (Nerve Distribution)**

La región inguinal cuenta con una rica inervación sensitiva y motora derivada de las ramas del plexo lumbar (L1-L2). El conocimiento preciso de sus trayectos es mandatorio para prevenir la inguinodinia postoperatoria.

Nervios Somáticos

Nervio Iliohipogástrico (L1): Discurre entre el músculo transverso del abdomen y el oblicuo interno. Perfora al OI justo por encima de la EIAS y transcurre profundo a la aponeurosis del OE. Proporciona sensibilidad a la piel sobre la región suprapúbica y la cara lateral de la nalga.
Nervio Ilioinguinal (L1): Sigue un trayecto paralelo e inferior al iliohipogástrico. Entra al conducto inguinal y acompaña al cordón espermático (o ligamento redondo) por su cara anterior, emergiendo por el anillo superficial. Inerva la piel del escroto/labios mayores y la cara superomedial del muslo.
Nervio Genitofemoral (L1-L2): Se divide en dos ramas principales:
- Rama Genital: Penetra el conducto inguinal a través del anillo profundo, discurriendo posterior a los elementos del cordón. Inerva el músculo cremáster (motor) y proporciona sensibilidad al escroto/labios mayores.
- Rama Femoral: Transcurre por debajo del ligamento inguinal, lateral a los vasos arteriales, dando sensibilidad a la piel de la porción anterior superior del muslo.

Nervios Autonómicos

Nervios Paravasales: Fibras simpáticas y parasimpáticas que corren paralelas al conducto deferente e inervan al testículo y estructuras eyaculadoras (Figura 82.13). Su preservación evita la atrofia testicular y trastornos de la eyaculación.

**MANEJO DE LAS HERNIAS INGUINALES (MANAGEMENT OF INGUINAL HERNIAS)**

**Diagnóstico (Diagnosis)**

Clínico: El pilar diagnóstico principal es la anamnesis y el examen físico minucioso. Debe examinarse al paciente de pie (bipedestación) y en decúbito supino. Se utiliza la maniobra de Valsalva para forzar la protrusión del saco.
Exploración digital: La palpación del conducto inguinal a través de la invaginación de la piel escrotal ayuda a diferenciar hernias directas de indirectas, aunque este método tiene una especificidad limitada.
Imágenes de apoyo:
- Ecografía (Ultrasonido): Es el estudio de primera línea ante sospecha de hernia oculta o dolor inguinal sin masa palpable.
- Tomografía Computarizada (TC) o Resonancia Magnética (RM) dinámica: Indicadas en casos complejos, sospecha de hernias recidivantes o para descartar hernias de Spiegel u obturatrices.

**Tratamiento (Treatment)**

**Manejo No Quirúrgico (Espera Vigilante / Nonoperative Management)**

Históricamente se intervenían todas las hernias diagnosticadas para prevenir la estrangulación. Sin embargo, estudios aleatorizados a gran escala (como el ensayo de Fitzgibbons y cols.) demostraron que la espera vigilante (watchful waiting) es una estrategia segura y recomendada en varones con hernias inguinales asintomáticas o con síntomas mínimos.

Resultados de Ensayos Clínicos: El riesgo de encarcelación o estrangulación en el grupo de espera vigilante es extremadamente bajo (0.3% anual). Sin embargo, a los 2 años, casi una cuarta parte de los pacientes cruzaron al grupo quirúrgico debido a la aparición de dolor limitante. A los 10 años, cerca del 68% de los pacientes de espera vigilante requirieron cirugía.
Excepción de Género: La espera vigilante no se recomienda en mujeres debido al elevado riesgo (hasta un 40%) de que la hernia sea de tipo femoral oculta, la cual tiene una tasa de estrangulación muy superior.

**Técnicas Quirúrgicas Abiertas (Operative Management - Open Techniques)**

Se dividen históricamente en reparaciones tisulares (con tensión) y reparaciones con prótesis/malla (libres de tensión).

1. Reparaciones Tisulares (Sin Malla)

Reservadas hoy en día para campos quirúrgicos infectados, contaminación masiva (resecciones intestinales por estrangulación) o por expresa negativa del paciente al uso de prótesis.

Técnica de Shouldice: Es considerada el estándar de oro de las reparaciones tisulares abiertas. Consiste en una reconstrucción anatómica por planos o multicapa de la pared posterior del conducto inguinal utilizando una sutura continua de alambre o monofilamento no absorbible. Requiere una curva de aprendizaje alta (considerándose experto tras más de 300 procedimientos) pero reporta tasas de recurrencia menores al 1% en centros de excelencia.
Técnica de Bassini: Consiste en la aproximación del tendón conjunto (músculo OI y transverso) al ligamento inguinal por detrás del cordón espermático con puntos interrumpidos.
Técnica de McVay (Ligamento de Cooper): Indicada clásicamente para hernias femorales. Sutura el tendón conjunto directamente al ligamento de Cooper, requiriendo una incisión de relajación en la vaina del recto para disminuir la alta tensión resultante.

2. Reparaciones Libres de Tensión (Con Malla Anterior)

Técnica de Lichtenstein: Es la operación más realizada en el mundo. Consiste en colocar una malla de polipropileno plano sobre la pared posterior del conducto inguinal (posición onlay).
- Detalles Técnicos: La malla se sutura inferiormente al ligamento inguinal (borde reflejado) y superiormente al tendón conjunto/vaina del recto. Se realiza un corte en el extremo lateral de la malla para abrazar el cordón espermático, cruzando los cabos (colas) por detrás del cordón para recrear un anillo inguinal interno artificial sumamente fuerte (Figura 82.16).

**Técnicas de Mínima Invasión (Operative Management—Minimally Invasive Techniques)**

Se basan en el abordaje posterior y el refuerzo global del orificio miopectíneo de Fruchaud utilizando mallas preperitoneales de gran tamaño.

1. Reparación Transabdominal Preperitoneal (TAPP)

Acceso: Se ingresa directamente a la cavidad peritoneal por laparoscopia.
Pasos: Se realiza una incisión horizontal en el peritoneo parietal por encima del defecto herniario. Se diseca el espacio preperitoneal, exponiendo el ligamento de Cooper, los vasos epigástricos y los defectos herniarios. Tras reducir el saco, se coloca una malla de al menos 10 x 15 cm cubriendo todo el OMP. Finalmente, se sutura o engrapa el colgajo peritoneal de forma hermética para aislar la malla de las vísceras.

2. Reparación Totalmente Extraperitoneal (TEP)

Acceso: No se ingresa a la cavidad peritoneal.
Pasos: Se realiza una incisión subumbilical y se diseca el espacio retromuscular (detrás del recto) utilizando un balón disector o disección roma directa (Figura 82.17). El espacio preperitoneal se insufla con CO2. Se disecan los sacos herniarios y se coloca la malla de gran tamaño en el espacio preperitoneal, manteniéndola en posición por la presión del peritoneo reexpandido.

3. Abordaje eTEP (TEP Extendido)

Evolución del TEP clásico que amplía el espacio de trabajo retromuscular e infraumbilical, permitiendo un manejo más cómodo de hernias inguinales gigantes, bilaterales o asociadas a hernias ventrales de la línea media.

**COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS COMUNES (COMMON POSTOPERATIVE COMPLICATIONS)**

Seromas y Hematomas

Incidencia: El rango reportado de estas acumulaciones líquidas oscila entre el 5% y el 10%. Son especialmente comunes tras la disección de grandes sacos indirectos crónicos.
Manejo: El tratamiento de primera línea es la conducta expectante y la observación. La aspiración con aguja debe evitarse de forma estricta para mitigar el riesgo de colonización bacteriana de la malla, reservándose únicamente para colecciones masivas o sintomáticas bajo estricta asepsia.

Infección del Sitio Quirúrgico (ISQ)

Incidencia: Las tasas reportadas de ISQ superficial son bajas, situándose en un 0.4% en centros de excelencia.
Factores de Riesgo: Diabetes, tabaquismo, IMC alto (>35 kg/m²), edad avanzada y cirugías bilaterales abiertas.
Profilaxis: El uso de antibióticos profilácticos intravenosos preoperatorios sistemáticos no está indicado en reparaciones abiertas de bajo riesgo en entornos de baja tasa de infección. Sin embargo, se recomienda de forma obligatoria en entornos de alta prevalencia de infección o pacientes con comorbilidades severas.

**Infección de la Malla (Mesh Infection)**

Incidencia: Afecta entre el 1% y el 4% de las hernioplastias.
Presentación: Dolor persistente, eritema local, fístulas cutáneas crónicas o abscesos profundos en la fosa inguinal.
Microbiología: Dominada por Staphylococcus aureus.
Manejo: Aunque se puede intentar terapia antibiótica prolongada y desbridamiento local para mallas de polipropileno macroporoso de alta porosidad, la explantación quirúrgica de la malla (ya sea abierta o laparoscópica) suele ser necesaria en la gran mayoría de las infecciones de mallas microporosas o persistentes.

Retención Urinaria Postoperatoria (POUR)

Epidemiología: Complicación común con una incidencia global de hasta el 41.6% en algunas series.
Factores de riesgo: Uso de medicamentos anticolinérgicos, antecedentes de retención urinaria, constipación, cateterismo vesical transoperatorio intermitente, cirugías bilaterales y edad avanzada (especialmente en pacientes mayores de 65 años, donde el riesgo relativo aumenta al 9.5%).
Manejo: Generalmente se resuelve con un cateterismo vesical descompresivo temporal de corta duración y manejo médico de soporte.

**Recurrencia de la Hernia (Hernia Recurrences)**

Afecta de forma global al 5% o 10% de los pacientes.
Factores Predisponentes: Tabaquismo, tos crónica, ascitis, desórdenes del tejido conectivo, uso crónico de esteroides y fallos técnicos del cirujano (mallas de tamaño insuficiente, traslape menor a 3-5 cm, o fijación deficiente).
Estrategia Quirúrgica de Rescate: Si la hernia primigenia se reparó por vía anterior abierta (Lichtenstein), la recurrencia debe abordarse preferentemente por vía posterior mínimamente invasiva (TAPP o TEP) para evitar la disección en tejidos cicatrizales densos y viceversa.

**Dolor Inguinal Crónico (Inguinodinia / Chronic Groin Pain)**

Se define como dolor persistente de intensidad moderada a severa que se prolonga más de 3 meses tras la cirugía y limita las actividades de la vida diaria. Su prevalencia estimada es del 10%.
Fisiopatología: Puede ser neuropático (por atrapamiento directo, sección o neuroma de los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico o genitofemoral) o nociceptivo (por reacción de cuerpo extraño a la malla, osteitis del pubis por grapas penetrantes o cicatrización fascial densa).

**CONSIDERACIONES ESPECIALES (SPECIAL CONSIDERATIONS)**

**Hernias por Deslizamiento (Sliding Hernias)**

Definición: Es aquella hernia inguinal donde una porción de la pared del saco herniario está constituida directamente por un órgano retroperitoneal que se desliza hacia el conducto.
Órganos involucrados: El ciego o colon ascendente en el lado derecho, el colon sigmoide en el lado izquierdo, y la vejiga urinaria en ambos lados. También pueden deslizarse el útero o los anexos en mujeres.
Riesgo Quirúrgico: Existe un elevado riesgo de lesión inadvertida de estos órganos (ej. enterotomía o cistotomía) al abrir o disecar el saco herniario de forma agresiva. El cirujano debe disecar con extrema precaución, identificar las estructuras retroperitoneales, reducirlas en bloque hacia la cavidad sin abrir el saco si es posible, y reconstruir la pared posterior.

**Hernias Escrotales Gigantes y Pérdida de Dominio (Scrotal Hernias / Loss of Domain)**

Son hernias crónicas masivas que descienden profundamente hacia el escroto, extendiéndose en bipedestación más allá del punto medio de la cara interna del muslo.
Riesgo de Reducción Forzada: Reintroducir de forma brusca estas grandes vísceras puede desencadenar un aumento severo de la presión intraabdominal, resultando en insuficiencia respiratoria aguda y síndrome de compartimento abdominal. Se beneficia del uso preoperatorio de toxina botulínica y neumoperitoneo progresivo.

**INGUINODINIA COMO MOTIVO DE CONSULTA PRINCIPAL (INGUINODINIA AS A CHIEF COMPLAINT)**

Protocolo de Evaluación (Acrónimo SPORT - Box 82.1)

Para sistematizar la evaluación del dolor crónico inguinal postoperatorio, la International Hernia Collaboration diseñó el acrónimo clínico SPORT:

S ---> Starting event (Evento de inicio: fecha de cirugía primaria, complicaciones)
P ---> Pain description & mapping (Descripción y mapeo del dolor: trayectos nerviosos)
O ---> Objective exam (Examen objetivo detallado: palpación de puntos de gatillo)
R ---> Radiology (Radiología: ecografía dinámica, RM de pelvis de alta definición)
T ---> Treatment intervention (Intervención de tratamiento: bloqueos dirigidos)

Mapeo de Dolor Neuropático vs. Nociceptivo

Mapeo Neuropático (Figura 82.18): El dolor se distribuye de forma difusa a lo largo de un dermatoma específico, acompañándose de parestesias, hiperalgesia o hipoestesia.
Mapeo Nociceptivo (Figura 82.19): Se manifiesta como un dolor local muy puntual, sordo y exquisitamente sensible a la palpación profunda sobre el pubis o una zona de la malla, sin irradiación dermatómica.

Tratamiento y Neurectomía

Fase Conservadora: Uso de analgésicos convencionales, parches de lidocaína, fisioterapia pélvica y bloqueos nerviosos selectivos ecoguiados de los nervios de la ingle con anestésicos locales y esteroides.
Fase Quirúrgica: Si el dolor persiste de forma refractaria tras 6 a 12 meses, se plantea la neurectomía triple (resección de los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y genitofemoral por vía abierta o laparoscópica posterior) asociada de forma frecuente a la explantación completa de la malla si se sospecha atrapamiento denso de la misma. El éxito analgésico de esta intervención de rescate ronda el 70%.

**Hernia del Deportista y Pubalgia Atlética (Sports Hernias and Athletic Pubalgia)**

Fisiopatología: No se trata de una hernia anatómica verdadera. Es un síndrome de dolor inguinal crónico secundario a una lesión por sobreuso, microdesgarros o desequilibrio de fuerzas entre los músculos aductores del muslo y la musculatura de la pared abdominal (recto anterior) en sus inserciones comunes sobre el pubis.
Clínica: Dolor severo en la región inguinal que se exacerba con los giros, aceleraciones o patadas, común en deportistas de alto impacto. No cursa con abultamiento palpable ni defecto herniario fascial detectable.
Manejo: Inicialmente conservador con reposo deportivo activo, antiinflamatorios y fisioterapia especializada durante 6 a 12 semanas. En casos refractarios, se realiza una liberación quirúrgica del tendón del aductor largo y/o un refuerzo inguinal con malla (similar a una RHI laparoscópica) para estabilizar mecánicamente la pelvis anterior.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CLÍNICAS

Elección Técnica: La guía de manejo sugiere que para hernias inguinales bilaterales o recurrentes se prefiera de forma mandatoria el abordaje posterior por mínima invasión (TAPP o TEP). Las hernias unilaterales primarias en varones pueden abordarse de forma equivalente mediante Lichtenstein abierto o técnicas laparoscópicas según la experiencia del equipo quirúrgico.
Manejo del Dolor: Evitar de forma estricta las fijaciones traumáticas laterales con grapas metálicas o tacks por debajo del tracto iliopúbico para proteger las ramas de los nervios femoral y genitofemoral.

Bibliografía

Clary, B., Broderick, R., Schaeffer, A. B., Moffett, J., & White, R. (2026). Biliary system. In C. M. Townsend Jr., R. D. Beauchamp, B. M. Evers, & K. L. Mattox (Eds.), Sabiston textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice (22nd ed., pp. 1213–1248). Elsevier.

NOTA: Este material educativo ha sido desarrollado por expertos humanos con el apoyo de la Inteligencia Artificial. Está diseñado para facilitar el aprendizaje, pero puede contener errores. Compara la información con sus fuentes originales.

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