HIPOTIROIDISMO
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Resumen
CONCEPTO
El hipotiroidismo es la situación clínica que se produce cuando existe un déficit en la secreción de hormonas tiroideas. Para entenderlo, debemos conocer el "eje de mando" del cuerpo: el hipotálamo (en el cerebro) produce la hormona TRH, que le ordena a la hipófisis (glándula pituitaria) producir la hormona TSH, la cual finalmente estimula a la glándula tiroides (en el cuello) para liberar hormonas tiroideas (principalmente T4).
Según dónde ocurra la falla, el hipotiroidismo se clasifica en:
- Primario: El problema está en la propia glándula tiroides (es la causa más común).
- Secundario: La falla está en la hipófisis (no produce suficiente TSH).
- Terciario: La falla está en el hipotálamo (no produce suficiente TRH).
- Subclínico: Es una fase temprana o leve donde las hormonas tiroideas (T4 libre) son normales, pero la TSH está elevada (el cuerpo "grita" más fuerte para obligar a la tiroides a trabajar), generalmente sin presentar síntomas.
Datos Epidemiológicos: El hipotiroidismo es mucho más frecuente en mujeres que en hombres.
- Incidencia anual: 3,5 casos por cada 1.000 mujeres y 0,6 por cada 1.000 hombres.
- Prevalencia general: Un 10% de la población presenta TSH elevada (3,3% con síntomas clínicos y 4,3% de forma subclínica).
- Por edad: Aumenta al envejecer. Afecta al 6-7% de las mujeres mayores de 60 años (llegando al 10% si se suma el subclínico).
- En recién nacidos: Se estima 1 caso por cada 4.000 nacimientos.
ETIOLOGÍA (Causas)
La causa más común del hipotiroidismo en el adulto es la tiroiditis autoinmunitaria (o tiroiditis de Hashimoto), una enfermedad donde el propio sistema inmunológico ataca y destruye la glándula. Otras causas frecuentes son las iatrogénicas (consecuencia de tratamientos médicos), como la extirpación quirúrgica de la tiroides (tiroidectomía) o la terapia con yodo radiactivo.
A continuación, se desglosa la clasificación clínica según el documento original:
CUADRO 239-5: Principales causas de hipotiroidismo
1. Hipotiroidismo primario (déficit estructural o funcional del tiroides):
- Hipotiroidismo por tiroiditis autoinmunitaria.
- Tiroidectomía (cirugía).
- Terapéutica con yodo radiactivo (131 I).
- Radiaciones externas en la región del cuello.
- Defectos en el desarrollo de la glándula tiroides desde el nacimiento.
- Alteraciones en la biosíntesis (fabricación) de las hormonas tiroideas: defectos congénitos, falta o exceso de yodo, consumo de bociógenos vegetales o ciertos fármacos.
2. Hipotiroidismo secundario: Déficit de la hormona TSH (problema en la hipófisis). 3. Hipotiroidismo terciario: Déficit de la hormona TRH (problema en el hipotálamo). 4. Resistencia periférica a las hormonas tiroideas: El cuerpo produce hormonas, pero los tejidos no responden a ellas (muy raro).
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Si analizáramos bajo el microscopio una tiroides con tiroiditis autoinmunitaria (la causa más común), observaríamos que el tejido normal (parénquima) ha sido destruido (atrofia) y sustituido por tejido fibroso parecido a una cicatriz (tejido fibroso hialinizado). Además, encontraríamos una invasión masiva de células de defensa (linfocitos y células plasmáticas), restos de las células originales de la tiroides llamadas "células de Hürthle" y, en ocasiones, células gigantes.
CUADRO CLÍNICO (Síntomas y Signos)
El hipotiroidismo afecta a todos los sistemas del cuerpo al ralentizar el metabolismo.
Hipotiroidismo del adulto
El término "mixedema" debe reservarse únicamente para las formas más graves o complicadas, caracterizadas por una alteración severa de la piel y otros tejidos. Al inicio, los síntomas son muy sutiles, lo que dificulta su diagnóstico.
- Estado general y Piel: Los pacientes sufren de intolerancia al frío (e hipotermia en casos severos), cansancio extremo (astenia) y falta de apetito. A pesar de comer poco, no pierden peso o incluso engordan porque retienen agua y sal. La piel se vuelve seca, escamosa, áspera, pálida o amarillenta (por acumulación de carotenos y anemia). El cabello y las cejas se vuelven secos, gruesos y se caen con facilidad. Las uñas crecen lentamente y se vuelven quebradizas.
- El signo del Mixedema: Es una hinchazón (tumefacción) de la piel que, a diferencia de la retención de líquidos normal, no deja una marca (fóvea) al presionarla con el dedo. Se nota sobre todo en la cara (cara de luna), nuca y el dorso de manos y pies.
- Voz y Sentidos: La voz se vuelve ronca y áspera porque las cuerdas vocales y la lengua se infiltran y engrosan. Suele haber sordera y, a veces, ceguera nocturna.
- Aparato Circulatorio y Respiratorio: El corazón late más despacio (bradicardia) y bombea menos sangre. Puede acumularse líquido alrededor del corazón (derrame pericárdico) o en los pulmones (derrame pleural), causando dificultades para respirar (hipoventilación).
- Aparato Digestivo: Lengua agrandada (macroglosia), estreñimiento severo y falta de ácido en el estómago (aclorhidria).
- Riñón y Sangre: Los riñones filtran la sangre más lentamente, reteniendo agua y causando una caída en los niveles de sodio en la sangre (hiponatremia dilucional). Es común encontrar anemia de varios tipos, incluyendo la anemia perniciosa en el 12% de los casos autoinmunitarios.
- Sistema Nervioso y Muscular: Lentitud intelectual y de movimientos, pérdida de memoria, somnolencia, desinterés (hipodinamia e indiferencia). Pueden presentarse cuadros de depresión, y en casos severos, agitación ("locura mixedematosa"), convulsiones o coma. Un signo clínico muy característico es el retraso en la relajación de los reflejos osteotendinosos (al golpear la rodilla con un martillo médico, la pierna baja muy lentamente).
- Sistema Endocrino y Sexual: Disminución del deseo sexual, impotencia, alteraciones menstruales (ausencia o sangrados irregulares) y, ocasionalmente, producción anormal de leche materna (galactorrhea).
- Exámenes de laboratorio (Bioquímica): Es muy común encontrar el colesterol (total y LDL) y los triglicéridos elevados.
TABLA 239-1: Síntomas y signos de hipotiroidismo (Frecuencia en %)
- Sequedad de piel: 62-97%
- Palidez: 58-67%
- Enlentecimiento del lenguaje: 48-91%
- Aumento de peso: 48-76%
- Ronquera: 48-74%
- Disminución de la memoria: 48-66%
- Disminución de reflejos osteotendinosos: 46%
- Hinchazón de las manos, los pies y la cara: 40-90%
- Estreñimiento: 38-61%
- Adelgazamiento, sequedad o caída del cabello: 32-57%
- Somnolencia, cansancio: 25-98%
- Hipertensión arterial: 18%
- Trastornos menstruales: 16-58%
- Nerviosismo, ansiedad: 13-58%
- Bradicardia: 8-14%
- Derrame pleural, pericárdico o ascitis: 3-4%
Hipotiroidismo del recién nacido y del niño
Detectarlo en los primeros días de vida es un reto clínico.
- Síntomas iniciales: Dificultad para respirar, coloración azulada (cianosis), ictericia prolongada, hernia umbilical, letargo, falta de apetito, llanto ronco, estreñimiento y puntos blandos de la cabeza (fontanelas) más grandes de lo normal.
- El peligro del Cretinismo: Si no se detecta y trata rápidamente, el daño neurológico y el retraso en el crecimiento son irreversibles, dando lugar al cretinismo. Por ello, los programas de "cribado universal" (prueba del talón) en recién nacidos son fundamentales.
- Si aparece entre los 6 meses y 2 años, puede no dejar retraso mental si se trata a tiempo, pero causará apatía, retraso en el crecimiento, en la maduración ósea y alteraciones en el inicio de la pubertad.
Coma mixedematoso
Es una situación de urgencia vital, rara pero peligrosísima, más frecuente en mujeres mayores durante el invierno.
- Desencadenantes: Suele ser provocado por exposición al frío, infecciones, insuficiencia respiratoria o el uso de medicamentos sedantes o analgésicos.
- Síntomas: Se caracteriza por un estado de coma con hipotermia severa (una temperatura rectal inferior a 32 °C es señal de muy mal pronóstico). Lo acompañan niveles bajos de azúcar (hipoglucemia), bajos de sodio (hiponatremia) y trastornos respiratorios graves.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico a simple vista es difícil, especialmente en las formas subclínicas.
- Pruebas de Sangre (Hormonas): El método definitivo es medir la hormona TSH y la tiroxina libre (T4). En el hipotiroidismo primario (el más común), la TSH estará alta y la T4 libre estará baja.
- Anticuerpos: Se buscan en la sangre anticuerpos antitiroideos (como los antimicrosomales y antitiroglobulina) para confirmar si la causa es autoinmunitaria.
- Imágenes: Las ecografías o gammagrafías no son necesarias en adultos, pero sí en recién nacidos o niños para buscar glándulas tiroides ectópicas (ubicadas fuera de su lugar normal).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El médico debe asegurarse de no confundir el hipotiroidismo con otras enfermedades, como el síndrome nefrótico (un problema renal) o trastornos hematológicos. En el caso del coma mixedematoso, debe diferenciarse de cualquier otro estado de coma metabólico, ya que un error en el diagnóstico en esta etapa tiene una alta mortalidad. Finalmente, es crucial diferenciar si el hipotiroidismo es primario (tiroides) o secundario/terciario (cerebro).
PRONÓSTICO Y PREVENCIÓN
Con un tratamiento adecuado, un adulto alcanza una supervivencia y calidad de vida prácticamente normales. En recién nacidos, el éxito depende totalmente de la rapidez del diagnóstico; aunque el crecimiento puede recuperarse, el retraso mental por tratamiento tardío es permanente.
Es importante destacar que no todos los hipotiroidismos son para toda la vida. Existen formas transitorias debidas a inflamaciones pasajeras (tiroiditis), uso del medicamento antiarrítmico amiodarona, o incluso en recién nacidos debido a anticuerpos o yodo transmitidos por la madre durante el parto.
- Prevención: El cribado universal mediante la medición de TSH en el recién nacido es un éxito rotundo. En adultos, aunque no hay consenso universal, se recomienda cada vez más realizar pruebas de TSH en mujeres embarazadas, adultos mayores de 60 años, y personas con antecedentes familiares o enfermedades autoinmunes.
TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en tomar de por vida pastillas que reemplazan la hormona que falta. El medicamento de elección es la levotiroxina (T4).
- Dosis inicial: Generalmente es de 50-100 µg/día en adultos jóvenes y sanos.
- Precauciones: En pacientes ancianos o con problemas del corazón (cardiopatía isquémica), se debe iniciar muy despacio (25 µg/día) e ir aumentando lentamente para no sobrecargar el corazón. En embarazadas, la dosis suele comenzar en 50 µg/día.
- Monitoreo: Se hacen análisis de sangre cada 4-6 semanas hasta ajustar la dosis exacta. El objetivo es mantener la TSH entre 0,5 y 2 mU/L en adultos, y por debajo de 5 mU/L en mayores de 65 años.
- Tratamiento del Hipotiroidismo Subclínico: Es tema de debate. Actualmente no se recomienda tratar a pacientes con TSH entre 4,5 y 10 mU/L de forma sistemática si son mayores de 70 años (es mejor vigilar). Solo se trata si hay síntomas, si la TSH supera los 10 mU/L, o si la paciente está embarazada o buscando embarazo.
- Tratamiento en niños: Debe ser rápido y algo más agresivo para proteger su cerebro, ajustando la dosis según su peso y edad.
CUADRO 239-6: Circunstancias en las que se modifican las necesidades de levotiroxina
El médico deberá aumentar la dosis si el paciente presenta:
- Problemas de malabsorción: Trastornos gastrointestinales.
- Embarazo.
- Tratamientos farmacológicos que interfieren: Fármacos que bloquean la absorción de la pastilla (colestiramina, sucralfato, antiácidos con aluminio, hierro, calcio), fármacos que aceleran su eliminación (rifampicina, carbamazepina, fenitoína), o fármacos que bloquean el efecto de la hormona (amiodarona, déficit de selenio).
El médico deberá disminuir la dosis en caso de:
- Edad mayor a 65 años.
- Tratamiento con andrógenos en la mujer.
Tratamiento de Urgencia del Coma Mixedematoso
Requiere hospitalización inmediata en Cuidados Intensivos (UCI), ya que su mortalidad ronda el 60%.
- Se administran grandes dosis de levotiroxina (T4) por vía intravenosa (ya que el sistema digestivo está paralizado).
- Se inyecta obligatoriamente un corticoide llamado hidrocortisona (para prevenir un fallo de las glándulas suprarrenales).
- Se restringe el consumo de agua para no empeorar los niveles bajos de sodio, se suministra glucosa por vena y, si es necesario, se conecta al paciente a un respirador mecánico.
- Dato clave: La hipotermia del paciente no debe tratarse calentándolo activamente (con agua o estufas fuertes), ya que eso causaría un colapso cardiovascular. El recalentamiento debe ser lento y natural.
PUNTOS CLAVE (Resumen de la Fuente)
A modo de síntesis, la fuente médica destaca las siguientes conclusiones fundamentales:
- El hipotiroidismo es una entidad frecuente, con una incidencia mayor en el sexo femenino. El hipotiroidismo por tiroiditis crónica autoinmunitaria es la forma más común en el adulto.
- El término histórico mixedema debe reservarse para las formas graves o complicadas del proceso que se producen en situaciones de hipotiroidismo severo no tratado y de larga evolución.
- El hipotiroidismo debe ser adecuadamente diagnosticado y tratado durante el embarazo, ya que puede ocasionar complicaciones para la madre y el feto. Es conveniente usar rangos de referencia de TSH y T4 específicos para cada trimestre.
- El coma mixedematoso es una situación clínica muy grave pero de aparición muy poco frecuente, predominante en mujeres mayores en invierno. Además del coma, presenta hipotermia severa y signos de hipotiroidismo de larga evolución. Requiere tratamiento intravenoso con levotiroxina, hidrocortisona, manejo de líquidos y ventilación adecuada; aun así, la mortalidad puede elevarse al 60%.
Bibliografía
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