Infecciones urinarias

Infecciones de las Vías Urinarias (IVU)

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Resumen

1. Introducción y Epidemiología

Las infecciones de las vías urinarias se sitúan como la segunda patología infecciosa más frecuente, solo superada por las del aparato respiratorio.

• Prevalencia en mujeres: Se estima que más del 50% de las mujeres sufrirá al menos un episodio de IVU en su vida, y un 20% de estas experimentará una infección recurrente.
• Prevalencia en varones: Es muy baja en jóvenes (1%), pero aumenta progresivamente con la edad debido a patologías prostáticas o exploraciones urológicas.
• Clasificación de complejidad: Una IVU se considera complicada si existen factores subyacentes como:
  • Síntomas de más de 7 días de evolución.
  • Embarazo, diabetes o insuficiencia renal.
  • Inmunodepresión o anomalías anatómicas/funcionales de las vías urinarias.

2. Cistitis y Pielonefritis

2.1 Concepto y Patogenia

Tradicionalmente se creía que las vías urinarias eran estériles, pero estudios modernos han identificado un urobioma (microbiota propia de la orina) que incluye géneros como Lactobacillus y Corynebacterium.

Mecanismos de Infección:

1. Ascenso bacteriano: Es la vía más común. Las bacterias colonizan el área periuretral y ascienden a la vejiga. En la mujer, la uretra corta y el coito facilitan este proceso.
2. Vía hematógena: Menos frecuente, ocurre cuando bacterias en la sangre (como S. aureus) colonizan el riñón, causando abscesos.

Factores de Virulencia y Defensa:

• Fimbrias o pili: Son "brazos" bacterianos. Las fimbrias tipo 1 permiten la unión al urotelio de la vejiga (cistitis), mientras que las fimbrias tipo P se asocian a la adherencia en el riñón (pielonefritis).
• Defensas del huésped: El flujo urinario y la micción eliminan bacterias. Además, la proteína de Tamm-Horsfall actúa como un "señuelo", uniéndose a las fimbrias bacterianas para evitar que estas se peguen a las paredes de la vejiga.

2.2 Etiología (Causas)

• Escherichia coli: Es el responsable de más del 80% de las IVU no complicadas.
• Staphylococcus saprophyticus: Causa cerca del 10% de las cistitis en mujeres jóvenes (15-25 años).
• Otros patógenos: Proteus mirabilis (frecuente en niños no circuncidados), Klebsiella, Enterococcus y estreptococos del grupo B (importantes en el embarazo).

2.3 Anatomía Patológica

• Cistitis: Inflamación superficial de la pared de la vejiga con edema e hiperemia. Puede haber hemorragias locales.
• Pielonefritis: Infiltrado de glóbulos blancos (polimorfonucleares) en el tejido renal. Puede evolucionar a la formación de abscesos o cicatrices que retraen el riñón y afectan su función.

2.4 Cuadro Clínico

• Cistitis: Se manifiesta con disuria (dolor al orinar), polaquiuria (ir muchas veces), micción urgente y dolor suprapúbico. Generalmente no hay fiebre.
• Pielonefritis: Suele presentarse de forma súbita con fiebre elevada, escalofríos y dolor lumbar (en la fosa ilíaca). Puede acompañarse de náuseas y vómitos.

3. Diagnóstico

El diagnóstico de la cistitis es fundamentalmente clínico.

• Tira reactiva: Busca leucocituria (presencia de glóbulos blancos) y nitritos (indicador de bacterias como E. coli). Una tira negativa no descarta totalmente la infección si los síntomas son claros.
• Urocultivo (Cultivo de orina): Es el estándar de oro.
  • En mujeres con síntomas, un recuento de 10^3 UFC/mL es significativo.
  • En hombres, se considera positivo desde 10^3 UFC/mL.
• Diagnóstico Diferencial: Debe distinguirse de la uretritis (causada por ETS como clamidia), vaginitis o, en hombres, prostatitis.
  

4. Tratamiento Inicial

4.1 Cistitis

El tratamiento suele ser empírico basándose en la resistencia local:

• Fármacos de elección: Fosfomicina trometamol (dosis única de 3 g) o nitrofurantoína (100 mg cada 12 h por 5 días).
• Resistencias: Se ha observado un aumento de resistencia de E. coli a la amoxicilina y a las quinolonas (ciprofloxacino), por lo que ya no se recomiendan como primera opción en muchos casos.

4.2 Bacteriuria Asintomática

Se define como la presencia de bacterias en la orina en altas concentraciones sin que el paciente presente síntomas. Solo debe tratarse en:

1. Mujeres embarazadas (para evitar pielonefritis y complicaciones fetales).
2. Niños menores de 5 años con reflujo vesicoureteral importante.
3. Antes de una intervención endoscópica de la vía urinaria.

4.3 Pielonefritis

El tratamiento de la pielonefritis aguda depende de la gravedad del cuadro y de la tolerancia del paciente.

• Pielonefritis no complicada: Si no hay criterios de gravedad (como sepsis o incapacidad de ingerir líquidos), puede tratarse de forma ambulatoria con antibióticos orales durante 7-10 días. Las opciones incluyen cefalosporinas de tercera generación (cefixima o ceftibuteno).
• Tratamiento en Urgencias: Se suele administrar una primera dosis por vía parenteral (ceftriaxona 1 g i.v.) antes de pasar a la vía oral. En pacientes alérgicos a betalactámicos, se puede usar un aminoglucósido.
• Casos Graves: Si hay sospecha de sepsis o microorganismos multirresistentes (como productores de BLEE), el tratamiento debe iniciarse con carbapenems (ertapenem o meropenem) o ceftazidima-avibactam.
• Evolución: Generalmente, la fiebre y el dolor disminuyen significativamente en las primeras 24-48 horas de tratamiento adecuado. Si los síntomas persisten tras 72 horas, es obligatorio realizar pruebas de imagen (ecografía o TC) para descartar complicaciones como abscesos o necrosis papilar.

5. Pronóstico y Profilaxis

5.1 Recurrencias

Cerca del 90% de las recurrencias son reinfecciones (un nuevo germen o el mismo que coloniza de nuevo) y el 10% son recidivas (el mismo germen que no fue eliminado totalmente).

• Factores de riesgo: En mujeres jóvenes, el coito y el uso de espermicidas; en mujeres posmenopáusicas, el prolapso vesicouterino y la falta de estrógenos.
• Profilaxis antibiótica: Se considera cuando hay 3 o más episodios al año. Se puede administrar una dosis baja de antibiótico (como cefalexina o cotrimoxazol) antes de acostarse o tras el coito.
• Medidas no farmacológicas: Ingesta abundante de líquidos, micción poscoital y el uso de arándanos rojos o D-manosa, aunque la evidencia científica de estos últimos es limitada. En mujeres posmenopáusicas, la aplicación tópica de estrógenos ayuda a restaurar la flora protectora de Lactobacillus.

6. Infección Urinaria en Situaciones Especiales

6.1 Sonda Vesical Permanente

Es la causa más frecuente de infección nosocomial. Prácticamente todos los pacientes con sonda permanente acaban desarrollando bacteriuria debido a la formación de una biopelícula (biofilm) bacteriana en la sonda. Solo debe tratarse si el paciente presenta síntomas sistémicos (fiebre, hipotensión); en estos casos, es fundamental cambiar la sonda antes de iniciar el antibiótico.

6.2 Poliquistosis Renal

Las infecciones en estos pacientes son complejas porque el antibiótico debe penetrar en los quistes. Se prefieren fármacos con buena fijación proteica administrados por vía i.v. en dosis altas.

6.3 Complicaciones Graves

• Pielonefritis Enfisematosa: Presencia de gas en el tejido renal, típica en pacientes diabéticos mal controlados. Es una urgencia médica que puede requerir drenaje o incluso nefrectomía.
• Pielonefritis Xantogranulomatosa: Un proceso crónico donde el tejido renal es sustituido por macrófagos con lípidos, a menudo asociado a cálculos grandes (coraliformes).
• Absceso Intrarrenal y Perinefrítico: Colecciones de pus dentro o alrededor del riñón. Si el absceso mide más de 3 cm, suele requerir drenaje percutáneo.

7. Prostatitis

7.1 Concepto y Clasificación

La prostatitis es la inflamación de la próstata y se clasifica en:

1. Prostatitis aguda bacteriana.
2. Prostatitis crónica bacteriana.
3. Síndrome de dolor pélvico crónico (la más frecuente, 90% de los casos).

7.2 Etiología y Cuadro Clínico

• Causas: Principalmente bacilos gramnegativos (E. coli).
• Síntomas Agudos: Fiebre elevada, escalofríos, dolor perineal y síntomas miccionales intensos. Al tacto rectal, la próstata se palpa caliente y muy dolorosa (debe realizarse con precaución para evitar bacteriemia).
• Síntomas Crónicos: Episodios recurrentes de IVU causados por el mismo germen que persiste en la próstata.

7.3 Diagnóstico y Tratamiento

El diagnóstico de la forma aguda es clínico. En la forma crónica, se utiliza la "prueba de los cuatro vasos" o el cultivo de orina tras masaje prostático para localizar la bacteria.

Tratamiento:

• Requiere antibióticos que penetren bien en el tejido prostático, como fluorquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino) o cotrimoxazol.
• La duración es prolongada: 2 a 4 semanas para prostatitis aguda y hasta 6 a 12 semanas para la crónica.

Bibliografía

Mensa Pueyo J., y Rico Caballero V. (2024). Infecciones de las vías urinarias. En Rozman, C., y Cardellach, F. (Eds.), Farreras Rozman. Medicina Interna (20.ª ed., Vol. 1, pp. 924 - 932). Elsevier.

NOTA: Este material educativo ha sido desarrollado por expertos humanos con el apoyo de la Inteligencia Artificial. Está diseñado para facilitar el aprendizaje, pero puede contener errores. Compara la información con sus fuentes originales.

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