Patología biliar aguda

Sistema Biliar

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Resumen

1. Anatomía y Fisiología

El manejo óptimo de las enfermedades biliares depende de una comprensión profunda de la anatomía normal y sus variantes, las cuales están presentes hasta en el 30% de los pacientes.

Anatomía Vascular y de los Conductos

Conducto Colédoco (CBD): Se localiza anterior a la arteria hepática y la vena porta en el ligamento hepatoduodenal. Al nivel del hilio hepático, la bifurcación biliar se sitúa superior a las ramas intrahepáticas de la vena porta y la arteria hepática.
Variaciones de los Conductos Hepáticos:
- El conducto hepático izquierdo es más largo y transita extrahepáticamente bajo el lóbulo cuadrado (segmento IVB).
- El lóbulo caudado drena a través de pequeños conductos hacia los sistemas derecho e izquierdo.
- Dato estadístico: En aproximadamente el 20% de los pacientes, el conducto sectorial posterior derecho pasa por detrás del conducto anterior derecho para unirse al conducto hepático izquierdo.
Vesícula Biliar: Es una estructura intraperitoneal unida a la superficie inferior del hígado (segmentos IVB y V). Tiene una longitud de 7 a 10 cm y una capacidad de 30 a 60 mL de bilis. Se divide en fondo, cuerpo, infundíbulo (con la bolsa de Hartmann) y cuello.
Conducto Cístico: Conecta la vesícula con el CBD. Su longitud varía de 1 a 5 cm y contiene las válvulas de Heister, que ayudan a retener la bilis en la vesícula.
Irrigación Vascular: El árbol biliar depende exclusivamente de la irrigación arterial. La arteria cística suele originarse de la arteria hepática derecha, pero su anatomía es altamente variable. El triángulo de Calot (formado por el conducto cístico, el conducto hepático común y el borde del hígado) es una región crítica durante la cirugía para identificar la arteria cística y evitar lesiones.

Fisiología Biliar

La Unidad Funcional: El lobulillo hepático es la unidad más pequeña, donde los hepatocitos secretan bilis hacia los canalículos biliares.
Composición y Producción: La bilis contiene sales biliares (ácido cólico y desoxicólico), colesterol, fosfolípidos, proteínas y pigmentos.
Circulación Enterohepática: Más del 95% de las sales biliares secretadas se reabsorben en el íleon terminal y regresan al hígado a través de la vena porta, un proceso que ocurre varias veces al día.
Regulación Hormonal:
- Colecistocinina (CCK): Es el estímulo principal para la contracción de la vesícula y la relajación del esfínter de Oddi tras la ingesta de grasas y proteínas.
- Secretina: Estimula la secreción de bilis rica en bicarbonato por las células ductales.
Esfínter de Oddi: Mantiene una presión basal alta para evitar el reflujo del contenido duodenal hacia el árbol biliar y regular el llenado de la vesícula.

2. Modalidades Diagnósticas

El diagnóstico de las patologías biliares requiere una combinación de pruebas de laboratorio y estudios de imagen avanzados.

Pruebas de Laboratorio

Hemograma Completo (CBC): La leucocitosis sugiere inflamación (colecistitis o colangitis). Un recuento de glóbulos blancos superior a 18,000/mm³ se clasifica como colecistitis aguda grado II (moderada).
Panel de Función Hepática (LFT):
- La hiperbilirrubinemia conjugada suele indicar obstrucción.
- Un patrón colestásico se define por elevaciones de la fosfatasa alcalina (ALP) y la gamma-glutamil transferasa (GGT) que superan proporcionalmente a las aminotransferasas (AST/ALT).
Marcadores Únicos: El marcador CA 19-9 se utiliza para el diagnóstico y pronóstico de neoplasias pancreatobiliares, aunque puede elevarse en obstrucciones benignas.

Estudios de Imagen

Ecografía Transabdominal (US): Es el estudio de primera elección por su bajo costo y alta sensibilidad (>95%) para detectar cálculos biliares. Los signos de colecistitis incluyen engrosamiento de la pared vesicular (>4 mm) y líquido pericolecístico.
Tomografía Computarizada (CT): Ofrece un detalle anatómico superior, especialmente útil para evaluar malignidades, complicaciones y gas en el árbol biliar (neumobilia).
Colescintigrafía (HIDA Scan): Evalúa la función biliar. La falta de llenado de la vesícula después de 2 horas sugiere obstrucción del conducto cístico (colecistitis aguda).
Colangiopancreatografía por Resonancia Magnética (MRCP): Técnica no invasiva que proporciona imágenes de alta resolución del árbol biliar sin necesidad de contraste o radiación ionizante.
Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (ERCP): Es invasiva pero permite intervenciones terapéuticas como la extracción de cálculos o la colocación de stents.
Ecografía Endoscópica (EUS): Altamente sensible para detectar microlitiasis y evaluar tumores distales del CBD.

3. Enfermedad Biliar Benigna

Enfermedad Biliar Calculosa (Colelitiasis)

Afecta al 10% - 15% de la población.

Tipos de Cálculos:
- Colesterol: Representan más del 70% de los cálculos en países occidentales.
- Pigmentarios Negros: Asociados a estados hemolíticos y cirrosis.
- Pigmentarios Marrones: Relacionados con infección bacteriana y estasis biliar.
Historia Natural: Solo el 20%-30% de los pacientes con cálculos asintomáticos desarrollarán síntomas en 20 años. El cólico biliar ocurre cuando un cálculo obstruye temporalmente el conducto cístico.

Colecistitis Crónica

Se produce por ataques recurrentes de cólico biliar que causan fibrosis y cicatrización de la vesícula. El diagnóstico se confirma con ecografía que muestra cálculos, y el tratamiento definitivo es la colecistectomía.

Colecistitis Calculosa Aguda

Esta condición es el resultado de la obstrucción del conducto cístico por un cálculo, lo que desencadena una cascada de inflamación, edema y hemorragia subserosa. Si la obstrucción persiste, puede derivar en isquemia, necrosis o gangrena de la pared vesicular.

Diagnóstico Clínico:
- Síntomas: Dolor en el cuadrante superior derecho (RUQ) o epigastrio que dura más de 4 a 6 horas, frecuentemente acompañado de fiebre, náuseas y vómitos.
- Signo de Murphy: Es el hallazgo físico clásico; consiste en el cese de la inspiración profunda debido al dolor cuando el examinador palpa la vesícula biliar inflamada.
Clasificación de Severidad:
- Guías de Tokio: Categorizan la colecistitis para guiar el manejo.
- AAST EGS: Clasifica la enfermedad en cinco grados, desde el Grado I (inflamación localizada) hasta el Grado V (peritonitis biliar o fístula bilioentérica).
Tratamiento:
- Manejo Inicial: Ayuno (NPO), líquidos intravenosos, analgésicos y antibióticos de amplio espectro dirigidos contra patógenos comunes como E. coli y Klebsiella.
- Momento de la Cirugía: La colecistectomía temprana (en la misma hospitalización, generalmente dentro de la primera semana) es preferible a la cirugía retrasada (6 semanas después), ya que reduce la estancia hospitalaria sin aumentar la morbilidad.
- Colecistostomía Percutánea: En pacientes críticamente enfermos con comorbilidades graves que no toleran la anestesia general, se coloca un tubo de drenaje en la vesícula bajo guía de ultrasonido o CT como medida temporal para controlar la infección.

Coledocolitiasis

Se refiere a la presencia de cálculos dentro del conducto colédoco (CBD), lo cual ocurre en hasta el 20% de los pacientes con colelitiasis.

Tipos de Cálculos:
- Secundarios: Los más comunes en países occidentales; se forman en la vesícula y migran al CBD.
- Primarios: Se forman directamente en el CBD, usualmente son cálculos pigmentarios marrones asociados con estasis biliar e infección bacteriana.
Diagnóstico:
- Presentación: Ictericia (coloración amarillenta de piel y mucosas), coluria (orina oscura) y dolor biliar.
- Laboratorio: Elevación de bilirrubina total, fosfatasa alcalina y GGT.
- Imagen: La MRCP es altamente sensible (>90%) para identificar cálculos en el CBD (Fig. 88.20). La ERCP es el estándar de oro tanto para el diagnóstico como para la extracción terapéutica del cálculo.

Colangitis Aguda

Es una infección ascendente del árbol biliar causada por una obstrucción (frecuentemente por cálculos) y un aumento de la presión intraluminal.

Triada de Charcot: Fiebre, ictericia y dolor en el RUQ; se observa en menos del 50% de los pacientes.
Péntada de Reynolds: Incluye la triada de Charcot más alteración del estado mental e hipotensión (shock séptico), lo que representa una emergencia quirúrgica con una mortalidad cercana al 100% si no se trata prontamente.
Microbiología: Los organismos más frecuentemente aislados son Klebsiella, E. coli, Enterobacter y Pseudomonas.
Manejo: Requiere estabilización hemodinámica, antibióticos intravenosos y, lo más crítico, la descompresión biliar urgente mediante ERCP o drenaje percutáneo.

Pancreatitis por Cálculos Biliares

Ocurre cuando un cálculo pasa por la ampolla de Vater, aumentando la presión en el conducto pancreático y desencadenando inflamación pancreática.

Tratamiento: Se recomienda realizar la colecistectomía antes del alta hospitalaria en casos leves para prevenir recurrencias, las cuales ocurren en el 25%-30% de los pacientes en el primer mes tras el ataque inicial.

Íleo Biliar

Es una obstrucción mecánica del intestino causada por un cálculo biliar grande (generalmente >2.5 cm) que ha migrado a través de una fístula colecistoentérica (comúnmente al duodeno).

Triada de Rigler (en CT o radiografía): Neumobilia (aire en el árbol biliar), obstrucción del intestino delgado y un cálculo radiopaco ectópico.
Síndrome de Bouveret: Una variante rara donde el cálculo obstruye la salida gástrica en el duodeno.

4. Enfermedad Biliar No Calculosa

Colecistitis Alitiásica Aguda

Inflamación de la vesícula en ausencia de cálculos, típica en pacientes críticamente enfermos (quemados, trauma masivo, ayuno prolongado). Tiene una alta progresión a gangrena y perforación, por lo que el drenaje mediante colecistostomía suele ser la opción terapéutica inicial más segura.

Discinesia Biliar

Un trastorno funcional caracterizado por dolor tipo biliar sin evidencia de cálculos o lodo en el ultrasonido. Se diagnostica mediante una gammagrafía HIDA con estímulo de CCK; una fracción de eyección de la vesícula inferior al 35% sugiere esta patología.

5. Cirugía para la Enfermedad Biliar Calculosa

Colecistectomía Laparoscópica (LC)

Desde su introducción a finales de la década de 1980, la LC se ha convertido en el estándar de oro para el tratamiento de la colelitiasis sintomática y la colecistitis aguda.

Ventajas: Menor dolor postoperatorio, estancias hospitalarias más cortas y una recuperación más rápida en comparación con la cirugía abierta.
Contraindicaciones: Las principales incluyen enfermedad hepática terminal con hipertensión portal (por riesgo de hemorragia), coagulopatía no controlada y enfermedades cardiopulmonares graves que impidan el neumoperitoneo (como EPOC severo o insuficiencia cardíaca congestiva).
Técnica Quirúrgica y Puertos: Se utilizan habitualmente cuatro puertos: uno umbilical de 12 mm para la cámara y tres puertos adicionales (epigástrico, medioclavicular y lateral) de 5 mm para la instrumentación.
Visión Crítica de Seguridad (CVS): Es el paso técnico más importante para prevenir lesiones de la vía biliar. Requiere cumplir tres criterios antes de clipar cualquier estructura:
1. Limpiar el triángulo de Calot de todo tejido graso y fibroso.
2. Desprender el tercio inferior de la vesícula del lecho hepático (placa cística).
3. Identificar únicamente dos estructuras (conducto cístico y arteria cística) entrando claramente en la vesícula.

Colangiografía Intraoperatoria (IOC) y Nuevas Tecnologías

IOC: Consiste en inyectar contraste en el árbol biliar durante la cirugía. Se utiliza para identificar cálculos no sospechados en el colédoco y para delinear la anatomía biliar en casos de disección difícil.
Colangiografía por Fluorescencia (ICG): Utiliza verde de indocianina inyectado vía intravenosa que, al ser excretado por la bilis, permite ver el árbol biliar bajo luz infrarroja cercana. Ayuda a mapear la anatomía antes de la disección peritoneal.

Procedimientos de Rescate (Bailout)

En casos de inflamación extrema donde la anatomía no es clara, se recomiendan técnicas para evitar lesiones mayores:

Colecistectomía Subtotal: Puede ser "fenestrada" (extrayendo los cálculos y dejando la pared posterior) o "reconstituyente" (cerrando el remanente de la vesícula con sutura o grapas).
Enfoque "Dome-down": Iniciar la disección desde el fondo de la vesícula hacia abajo para identificar mejor las estructuras del hilio.

6. Exploración Laparoscópica del Conducto Colédoco (LCBDE)

Cuando se confirma la presencia de cálculos en la vía biliar principal (coledocolitiasis), la LCBDE permite resolver el problema en un solo tiempo quirúrgico.

Abordaje Transcístico: Se introducen instrumentos o un coledocoscopio a través del conducto cístico. Es preferible por ser menos invasivo.
Abordaje Transcoledociano: Se realiza una incisión directa en el colédoco (coledocotomía). Se reserva para cálculos grandes (>1 cm) o cuando el conducto cístico es muy estrecho.
Cirugía Abierta de Vía Biliar: Aunque menos frecuente hoy día, sigue siendo necesaria cuando fallan las técnicas mínimamente invasivas o en casos de coledocolitiasis compleja, utilizando derivaciones como la coledocoduodenostomía o la hepático-yeyunostomía en Y de Roux.

7. Complicaciones de la Colecistectomía

Lesión de la Vía Biliar (BDI)

Es la complicación más temida, ocurriendo en el 0.1% a 0.5% de los casos.

Causas: Anatomía aberrante, inflamación severa y, más comúnmente, la percepción errónea de la anatomía por parte del cirujano.
Clasificación de Strasberg: Clasifica las lesiones de la A a la E, siendo las "E" (lesiones del conducto hepático común o biliar principal) las más graves por afectar la continuidad biliar-entérica.
Manejo: El reconocimiento intraoperatorio es clave. Si se detecta después de la cirugía, el paciente suele presentar ictericia, dolor abdominal o drenaje biliar. El tratamiento definitivo suele requerir una reconstrucción mediante una hepático-yeyunostomía en Y de Roux en centros de alta especialidad.

Síndrome Postcolecistectomía

Afecta al 10%-15% de los pacientes y se caracteriza por la persistencia de síntomas digestivos tras la cirugía. Las causas pueden incluir cálculos retenidos, estenosis biliares o disfunción del esfínter de Oddi.

Fuga Biliar y Cálculos Perdidos

Fugas: Generalmente provienen del muñón del conducto cístico o de pequeños conductos en el lecho hepático (conductos de Luschka). La mayoría se resuelve con drenaje endoscópico (stent).
Cálculos Perdidos: La caída accidental de cálculos a la cavidad abdominal ocurre en hasta el 40% de las LC. Si no se recuperan, pueden causar abscesos intraabdominales meses o años después.

8. Trastornos Funcionales e Inflamatorios Crónicos

Disfunción del Esfínter de Oddi (SOD)

Es un trastorno clínico poco común donde el esfínter es estructural o fisiológicamente anormal, presentando una resistencia al flujo biliar.

Clasificación de Milwaukee:
- Tipo I: Pacientes con dolor biliar, pruebas hepáticas anormales y un conducto colédoco (CBD) dilatado (>12 mm). Tienen la mayor tasa de respuesta a la intervención.
- Tipo II: Dolor biliar con solo uno de los criterios anteriores (pruebas anormales o CBD dilatado).
- Tipo III: Solo dolor biliar. Es el grupo con menor probabilidad de beneficio quirúrgico.
Tratamiento: La ERCP con esfinterotomía tiene una tasa de éxito del 90% en pacientes con presiones del esfínter superiores a 40 mm Hg.

Colangitis Esclerosante Primaria (PSC)

Es un trastorno idiopático autoinmune caracterizado por fibrosis progresiva y obliteración de los conductos biliares.

Asociación Clínica: Hasta el 70% de los pacientes con PSC tienen colitis ulcerosa.
Diagnóstico: El estudio de imagen por MRCP muestra un patrón de "beading" (cuentas de rosario) debido a las estenosis multifocales y dilataciones del árbol biliar (Fig. 88.23).
Pronóstico: Existe un riesgo acumulado del 1.5% anual de desarrollar colangiocarcinoma. El trasplante de hígado es la única opción curativa para la enfermedad terminal.

Colangitis Piógena Recurrente

Prevalente en el sudeste asiático, se caracteriza por la formación de cálculos pigmentarios marrones en el árbol biliar.

Etiología: Se asocia a infecciones por parásitos como Clonorchis sinensis y Ascaris lumbricoides, que secretan enzimas que promueven la precipitación de bilirrubina.
Manejo: Los objetivos son eliminar todos los cálculos, tratar las estenosis y asegurar un drenaje biliar adecuado, a menudo requiriendo una hepático-yeyunostomía en Y de Roux.

9. Anomalías Congénitas: Quistes Biliares

Los quistes coledocianos son dilataciones congénitas del árbol biliar que se diagnostican con mayor frecuencia en la infancia o la edad adulta temprana.

Clasificación de Todani (Fig. 88.26):
- Tipo I: Dilatación fusiforme del CBD (la más común, hasta el 90%).
- Tipo II: Divertículo sacular que sale del CBD.
- Tipo III: Dilatación de la porción intramural del CBD (coledococele).
- Tipo IV: Quistes múltiples que afectan tanto los conductos intra como extrahepáticos.
- Tipo V (Enfermedad de Caroli): Dilatación limitada exclusivamente a los conductos intrahepáticos.
Importancia: Presentan un riesgo de malignidad del 5% al 30% a lo largo de la vida, por lo que el tratamiento estándar para los tipos I y IV es la escisión completa del quiste y la reconstrucción biliar.

10. Neoplasias Biliares

Neoplasias Benignas

Pólipos Vesiculares: Son proyecciones de la mucosa. La mayoría son pseudopólipos de colesterol. Se recomienda la colecistectomía para pólipos mayores de 10 mm debido al riesgo de transformación maligna.
Adenomiomatosis: Se caracteriza por un engrosamiento de la pared vesicular con la presencia de microquistes conocidos como senos de Rokitansky-Aschoff (Fig. 88.40).

Cáncer de Vesícula Biliar

Es una enfermedad agresiva con un pronóstico pobre, más común en mujeres y asociada a la inflamación crónica.

Factores de Riesgo: Colelitiasis de larga data y la vesícula de porcelana (calcificación de la pared).
Manejo Quirúrgico:
- Para lesiones T1a (limitadas a la lámina propia), la colecistectomía simple suele ser suficiente.
- Para lesiones T1b o superiores, se requiere una colecistectomía extendida, que incluye la resección de los segmentos hepáticos IVB y V, y el vaciamiento de los ganglios linfáticos regionales.

Colangiocarcinoma (Cáncer de Conductos Biliares)

Se clasifica según su ubicación anatómica en intrahepático, perihiliar y distal.

Tumor de Klatskin (Perihiliar): Se localiza en la bifurcación de los conductos hepáticos. Se utiliza la clasificación de Bismuth-Corlette para definir la extensión de la afectación biliar (Fig. 88.46).
Tratamiento: La resección R0 (márgenes libres de tumor) es el factor pronóstico más importante para la supervivencia.
Terapia Sistémica: La combinación de gemcitabina y cisplatino es el estándar de cuidado para la enfermedad avanzada.

Bibliografía

Clary, B., Broderick, R., Schaeffer, A. B., Moffett, J., & White, R. (2026). Biliary system. In C. M. Townsend Jr., R. D. Beauchamp, B. M. Evers, & K. L. Mattox (Eds.), Sabiston textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice (22nd ed., pp. 1213–1248). Elsevier.

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